Синдромы при холецистите

Синдромы при холецистите

Существует статистика, что симптомы холецистита у женщин возникают чаще, чем у мужчин в 8 раз. Патология встречается примерно у 0,6% населения, преимущественно у лиц женского пола в возрасте 40-60 лет. Однако за последние несколько десятилетий болезнь значительно «помолодела» и может появиться как у взрослого, так и у ребенка даже 3-6 лет.

Хроническим холециститом чаще страдает население экономически развитых стран, что объясняется особенностями питания и образа жизни.

Хронический холецистит – что же это такое

Хронический холецистит – воспаление желчного пузыря, имеющее хроническое течение и рецидивирующий характер. Заболевание возникает из-за проникновения в орган инфекционного агента: бактерии, вируса или же паразита.

Зачастую хронический холецистит сочетается с нарушением выведения желчи. В результате образования камней, инфицирования и воспаления стенки желчного пузыря постепенно разрушаются, способность его накапливать желчь все более снижается. Это, естественно, неизменно отражается на качестве усвоения и переработки пищи. Страдает в итоге вся пищеварительная система организма больного человека.

Хронический застой желчи способствуют образованию камней в желчном пузыре. Клинически проявляется болью и тяжестью в правом подреберье, возникающими часто после приема жирной пищи и алкоголя, тошнотой, рвотой, сухостью и горечью во рту.

Виды хронического холецистита

Заболевание характеризуется хроническим течением и склонностью к чередованию обострений и ремиссий. Учитывая их количество на протяжении года, специалисты определяют характер болезни: легкой, средней либо тяжелой формы.

Существуют 2 основных вида хронического холецистита:

  • Безкаменный холецистит

Причинами возникновения безкаменного холецистита являются застой желчи и изменение ее состава, а также наличие инфекции. Оба эти фактора взаимно усиливают друг друга. Застой желчи способствует проникновению инфекции в желчный пузырь, а возникающее воспаление выводного протока и его стенок, в свою очередь, еще более усиливает это явление. Поверхность стенок постепенно разрушается.

Поверхность стенок желчного пузыря при безкаменном хроническом холецистите постепенно разрушается. Этот процесс может сопровождаться нарушением тонуса желчного пузыря, а в тяжелых случаях – наличием таких сопутствующих заболеваний, как панкреатит, перихолецистит, реактивный гепатит.

  • Калькулезный хронический холецистит

Несмотря на то, что безкаменный хронический холецистит встречается значительно чаще, чем желчекаменная болезнь, застой желчи в любом случае приводит к появлению камней – это лишь вопрос времени. Способствуют этому процессу изменение состава желчи и наличие воспаления.

Желчь состоит из желчных кислот, липидов, пигментов и минеральных веществ. При изменении соотношения этих составляющих поступающий в организм с пищей холестерин выпадает в осадок и кристаллизуется – образуются твердые конкременты. Причинами таких изменений являются постоянные погрешности в питании и некоторые состояния:

  1. Избыток в пище жиров, холестерина, авитаминоз;
  2. Избыточный вес;
  3. Сахарный диабет;
  4. Инфекционные заболевания.

Величина камней может быть различной – от 1-2 мм до размеров куринного яйца, количество их может колебаться от единиц до десятков и даже сотен. Весьма разнообразна и форма конкрементов.

Существует четыре стадии развития калькулезного холецистита. Первая, предкаменная стадия характеризуется сгущением желчи и наличием микролитов в желчном пузыре. На последующих этапах происходит образование конкрементов (2 стадия), переход заболевания в хроническое (3 стадия) и появление осложнений (4 стадия).

В зависимости от течения болезни различают 3 формы заболевания – вялотекущую, рецидивирующую и гнойноязвенную.

Симптомы

Перечень признаков, указывающих на заболевание, зависит от огромного количества факторов. Симптомы хронического холецистита могут быть как ярко выраженными, так и скрытыми. Некоторые пациенты обращаются к врачу со множеством жалоб, другие – только с одной.

Основные признаки хронического холецистита:

  1. Тупая боль с локализацией в правом подреберье. Отдает под ложечку, в плечо, лопатку. Как правило, болеть живот начинает после употребления чего-либо жирного, острого, жареного, алкоголя и не унимается от нескольких часов до суток;
  2. Повышение температуры тела;
  3. Тошнота, рвота;
  4. Острая боль в животе после переедания;
  5. Привкус горечи во рту, неприятная отрыжка, налет на языке;
  6. Метеоризм, тяжесть в брюшной полости;
  7. Хронический запор, либо диарея (понос).

Обострение

В период ремиссии хроническая болезнь может практически не проявлять себя. Однако, существует ряд симптомов обострения холецистита, требующих немедленного обращения к врачу:

  • Желчная колика.
  • Сильная боль справа, может быть как постоянной, так и приступообразной. После рвоты становится ощутимее. Утихает при прикладывании теплого компресса.
  • При наличии воспаления в брюшине наблюдается увеличение боли при наклонах, движениях правой рукой, поворотах.
  • Головокружение, тошнота, рвота с желчью.
  • Горькая отрыжка, оставляющая во рту неприятный привкус, сухость.
  • Изжога.
  • Кожный зуд.
  • Озноб, высокая температура.
  • В ряде случаев боль в области сердца.

Основными причинами обострения являются:

  1. Неправильное или несвоевременное лечение хронического холецистита;
  2. Острое заболевание, не связанное с желчным пузырем.
  3. Переохлаждение, инфекционный процесс.
  4. Общее снижение иммунитета, связанное с недостаточным поступлением питательных веществ.
  5. Беременность.
  6. Нарушение диеты, употребление алкоголя.

Диагностика

В плане диагностики заболевания холецистит обычно не представляет большой проблемы. Характерная клиническая картина в большинстве случаев позволяет уже на этапе опроса и осмотра выставить верный диагноз. Тем не менее, для его уточнения применяют некоторые лабораторные и, что важнее, инструментальные методы исследования:

  • УЗИ органов живота, способствующее выявлению воспаления в стенке желчного пузыря;
  • Рентгенография, на которой порой видны камни (к сожалению, не все);
  • Холецистохолангиография, с помощью которой врач может обнаружить камни, попавшие из желчного пузыря в желчевыводящие пути.
  • Зондирование, позволяющее получить для цитологического и бактериального исследования желчь, кишечный и панкреатический сок.

После осмотра и обследования гастроэнтерологом и хирургом проводятся также обязательные лабораторные исследования:

  • Общий анализ мочи;
  • Анализ крови (общий, на билирубин, на печеночные фрагменты, на холестерин, на содержание белка);
  • Анализ кала.

Лечение

Воспаление желчного пузыря – серьезная опасная болезнь, которую ни в коем случае нельзя пускать на самотек. Лекарства при хроническом холецистите принимают, в большинстве случаев, в стадии обострения, при ремиссии же хватит поддерживающей терапии. Необходимо соблюдать диету, принимать витамины. Эффективным будет и применение народных средств. Тогда есть шанс вылечить хронический холецистит.

Медикаментозное лечение

Назначаемые лекарства направлены на подавление проявлений болезни и нормализацию работы ЖКТ. Препараты для лечения хронического холецистита:

  • Обезболивающие. При возникновении сильного дискомфорта в правом подреберье рекомендуется принимать таблетки. Подойдут Но-шпа, Баралгин, Реналган, Спазмолгон, Триган, Дротаверин, Ибупрофен.
  • Противорвотные. Если человека тошнит, открывается рвота или ощущается горечь во рту, ему рекомендуется лечиться Мотилиумом, Церукалом. Гепатопротекторы. Эссенциале форте, Церукал.
  • Антибиотики. Назначаются при обострении для борьбы с инфекцией. Подходят Ампициллин, Эритромицин, Рифампицин, Цефтриаксон, Метронидазол, Фуразолидон. Желчегонные. У препаратов обширный спектр действия.
  • При холецистите хроническом могут назначать Лиобил, Хологон, Никодин, Аллохол, Циквалон, Фестал, Оксафенамид, Дигестал, Холензим, Гептрал.

Витамины

Перечень важных витаминов при холецистите, которые нужно принимать в период обострения:

  1. А; В1; С (дефицит ведет к образованию камней);
  2. В2; РР.
  3. В период ремиссии хронической болезни рекомендуется пить комплексы, в состав которых входят такие витамины: В6; В12; В5; В15; Е (препятствует появлению камней).

Народные средства

Альтернативная медицина дает положительный результат при данном заболевании. Лечение хронического холецистита в домашних условиях лучше проводить при ремиссии. Воспользуйтесь такими рецептами:

  1. Перемешайте по 200 грамм меда, чищеных тыквенных семечек, сливочного масла. Проварите три минуты с момента кипения на слабом огне. Залейте смесь стаканом водки, закупорьте и поставьте в холодильник. Спустя неделю процедите. Пейте по столовой ложке на голодный желудок.
  2. 2 ст. л. девясила залейте 0,2 л спирта. Настаивайте 10 дней. Процедите. В половине стакана воды разводите по 25 капель настойки и принимайте на голодный желудок раз в сутки.
  3. Также в лечении хронического холецистита помогают лечебные травы, такие как барбарис, мята, песчаный бессмертник, золототысячник, пижма обыкновенная, березовые листья и т.д. Вне зависимости от механизма своего действия они должны снимать спазм и оказывать тонизирующий эффект на желчный пузырь.
Читайте также:  Агрессивные действия

Диета­

  • В первые три дня обострения есть нельзя. Рекомендуется пить отвар шиповника, минеральную воду негазированную, сладкий некрепкий чай с лимоном. Постепенно в меню вводят супы-пюре, каши, отруби, кисели, нежирное мясо пареное или вареное, рыбу, творог.
  • Есть нужно порционно небольшими количествами не реже 4-5 раз за сутки.
  • Следует отдавать предпочтение растительным жирам.
  • Пейте побольше кефира, молока.
  • Обязательно надо употреблять много овощей и фруктов.
  • Что можно есть при хроническом холецистите? Подходят вареные, печеные, пареные, но не жареные блюда.
  • При бескаменной форме хронической болезни можно съедать 1 яйцо в сутки. При калькулезной этот продукт надо исключить полностью.

Для профилактики холецистита рекомендуется отказаться от:

  1. Алкоголя;
  2. Жирных продуктов;
  3. Редиса;
  4. Чеснока;
  5. Лука;
  6. Репы;
  7. Пряностей,
  8. Острых продуктов;
  9. Консервов;
  10. Бобовых;
  11. Жареных блюд;
  12. Копченостей;
  13. Грибов;
  14. Крепкого кофе, чая;
  15. Сдобного теста.

Возможные осложнения и дальнейшие прогнозы

В большинстве случаев, при легкой форме бескаменного холецистита, дальнейший прогноз — благоприятный.

Однако частые обострения в сочетании с сопутствующими заболеваниями могут способствовать развитию хронического холангита, реактивного гепатита и наиболее опасным осложнениям — образованию гнойного мешка в полости желчного пузыря (эмпиема) и прободению его стенки, с последующим развитием перитонита.

Лечение хронического некалькулезного холецистита подбирается индивидуально для каждого больного только после того, как врач сопоставит симптомы заболевания с результатами клинических исследований и поставит точный диагноз. Поэтому обнаружив у себя признаки холецистита, не откладывайте визит в больницу.

Опубликовано Редакция в 5/26/10 • Категории ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Холецистит может с годами протекать бессимптомно. И, как правило, начинается внезапно. Чаще всего лечением этого заболевания занимаются терапевты — специалисты широкого профиля, не иначе. Ведь работая по этой специальности , врач-терапевт должен знать и уметь ориентироваться в любом медицинском вопросе, с которым к нему обращаются пациенты. Заболевания желчевыводящих путей являются достаточно распространенными и изученными, но все же широкая cпециализация терапевта не позволяет предусмотреть всех тонкостей этого вопроса. О том, какие ошибки могут допустить терапевты при диагностировании холецистита и как лечить это заболевание рассказала ассистент кафедры терапии ГОУ ДПО КГМА, кандидат медицинских наук Елена Михайловна Майорова. Кстати сказать, кафедра терапии КГМА отметила свой 90-летний юбилей, сотрудницей которой и является Елена Михайловна. Поэтому, со страниц газеты первоначально она поздравила своих коллег и кафедру.

— Дорогие доктора, уважаемые коллеги! Разрешите поздравить вас со столь знаменательной датой. Каждый из нас внес свой вклад в почти вековую историю становления казанского ГИДУВА. 90 — вопреки это не старость, а молодость! Желаю сотрудникам ГИДУВА успехов, творческих начинаний и больших побед.

— Какие симптомы характерны для холецистита?

— В этом вопросе стоит выделить несколько типов синдромов. При болевых синдромах наблюдается строгая локализация болей в точке желчного пузыря и в правом подреберье. Причем, это возникает при приеме жирной, острой и жареной пищи, холодной воды, пива. Характер болей может быть различным. Так, при некалькулезном холецистите боли тупые и терпимые. Резкие нестерпимые боли характерны другому виду — калькулезному холециститу. Они могут быть спровоцированы тряской ездой, ношением тяжести, но иногда могут быть связаны и с психоэмоциональным напряжением. Типична иррадиация в плечо, лопатку, область шеи справа. Иногда боли появляются только в местах типичной иррадиации. Болевые синдромы холецистита проходят от местного применения тепла, спазмолитиков. Также стоит сказать, что помимо всех перечисленных участков тела, где могут возникать болевые синдромы, при холецистите может страдать и область спины. Если же боли длятся более четырех часов — значит, процесс распространился за пределы желчного пузыря. Второй вид синдрома — синдром диспепсии. Он возникает в результате забрасывания желчи в желудок. Характерными для этого типа являются наличие горечи во рту, иногда тяжесть в эпигастрии. При этом очень редко, но все же может наблюдаться тошнота или рвота. Кишечная диспепсия наблюдается при склонности к метеоризму, иногда может возникать непереносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. При холецистопанкреатите у больного наблюдается жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс из двенадцатиперстной кишки в желудок, что субъективно сопровождается ощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи происходит постепенная атрофия слизистой желудка. Важно помнить, что нередко холецистит принимает различные маски. Например, когда у больного имеется наличие длительной субфебрильной температуры, иногда длящейся месяцами, некоторые терапевты думают о развитии различных очагов хронической инфекции, например хронический тонзиллит, ревматизм или туберкулез. При этом забывая о холецистите. Холецистокардиальный синдром проявляется болями в области сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным рефллексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца. Пациент при этом показывает локализацию одним пальцем. Такие боли длительные, ноющие, к тому же могут носить приступообразный характер. Сначала они появляются в правом подреберье, а затем в области сердца. Для распознавания холецистита важно учитывать связь болей с употребляемой пациентом едой. По типу артралгии терапевты нередко путают холецистит с другими заболеваниями. В этом случае больные лечатся от ревматизма, а при обстоятельном обследовании признаки воспаления не могут быть установлены. При лечении холецистита боли исчезают. Иногда холецистит проявляется как аллергический синдром, который отмечается непереносимостью некоторых пищевых продуктов, особенно молока и некоторых лекарств. В этой цепочке можно обратить внимание на неврастенический синдром.

— Какова этиология этого заболевания?

Причиной холецистита является инфекция, часто это условно-патогенная флора — кишечная палочка, стрептококк, простейшие (лямблии). Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении ее состава и, особенно при застое, бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холиевой кислоты в литохолиевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолиевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция. Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале происходят изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.

— Одной из причин холецистита является желчнокаменная болезнь. Как при наличии камней, не допустить развития холецистита? Что рекомендовать пациентам при этом?

— По данным института скорой помощи, частота обнаружения камней при хроническом холицистите составляет 99%, но только 15% из выявленных случаев лечатся при помощи оперативного вмешательства. Остальные 84% случаев лечат терапевты. Частота обнаружения камней при вскрытии составляет 20-25%. чаще всего холециститом страдаю лиц мужского пола. Так, каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны, хроническим холециститом. Причем страдают этой патологией женщины старше 40 лет, страдающие полнотой и метеоризмом, много рожавшие, блондинки. После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. Подвержены холециститу те люди, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.

— Какие профилактические меры стоит предпринимать?

— Обязательными способами профилактики этого заболевания будет санация очагов хронической инфекции, современное и рациональное лечение холецистита. Конечно же, правильный режим питания и диеты, предупреждение глистных инвазий и острых кишечных заболеваний.

— Каковы критерии диагностики хронического холецистита?

— К ним, прежде всего, стоит отнести, наличие клинических синдромов заболевания: абдоминального синдрома, диспепсических расстройств. При диагностике холецистита имеет значение так же отягощенный гепатобилиарной патологией анамнез. Далее важную роль играют характерные изменения, выявляемые при визуализирующих инструментальных исследованиях, таких как УЗИ, ОАК, биохимия крови, холицестография. Определенное диагностическое значение имеет дистанционное или контактное термографическое исследование (в период обострения в области правого подреберья определяются очаги патологической гипертермии).

Читайте также:  Зарядка для глаз для восстановления зрения норбекова

— Какие виды терапии применяются при лечении хронического холецистита?

— Самые разные. Например, диетотерапия. При ней врачи должны советовать больным, ограничить употребление жирной, калорийной пищи, копченое, жареное, а также исключить плохо переносимые продукты, алкоголь Питание больных холециститом должно быть регулярным — четыре-пять раз в день. Больным назначается «стол №5». Для борьбы с инфекцией нередко используется медикаментозная терапия: назначаются антибиотики, желательно после получения данных посева и определения чувствительности возбудителя. Для усиления моторики желчного пузыря можно порекомендовать использование холецистокинетиков: магния сульфат 25% (по одной столовой ложке 3 раза в день). Сорбит, ксилит назначается в том случае, если магнезия вызывает жидкий стул. На фоне холецистокинетиков больным дают холеретики: аллохол (две таблетки три раза в день), холензим (одна чайная ложка два-три раза в день), холосас (одна чайная ложка три раза в день). При болях врач-терапевт назначает спазмолитики миотропного действия. Физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина 2-10% на область печени уменьшает дискенетические явления. Важным пунктом в лечении холецистита будет употребление различных витаминов и биостимуляторов, например алоэ, метилурацил и другие. Эффективным будет применение фитотерапии. Назначение лекарственных трав, таких как бессмертник, мята, отвар кукурузных рылец, барбарис, пижма, шиповник и другие будут одним из положительных пунктов лечения холецистита. Употребление минеральной воды с низким содержанием солей, санаторно-курортное лечение вне фазы обострения, а также физиотерапия окажут максимально положительное влияние на предотвращение заболевания.

— Чем опасен острый холецистит?

— Осложнения встречаются в 15-20% случаев острого холецистита. К ним относятся гнойный воспалительный процесс вокруг желчного пузыря, гангрена, прободение желчного пузыря с развитием воспаления в животе и сепсиса, часто встречаются желчные свищи, сообщающие желчный пузырь с кишечником, желудком и, даже, почкой, также острая форма заболевания может перейти в острый панкреатит и механическую желтуху.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
— абсцесс желчного пузыря;
— ангиохолецистит;
— эмфизематозный (острый) холецистит;
— гангренозный холецистит (гангрена желчного пузыря);
— гнойный холецистит;
— эмпиема желчного пузыря.

Из подрубрики исключены:
— все случаи острого и иного холецистита, связанные с ЖКБ (см. «Желчекаменная болезнь» — К80.-);
— хронический и иной бескаменный холецистит («Хронический холецистит» — K81.1, «Другие формы холецистита» — K81.8, «Холецистит неуточненный» — K81.9);

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 1

Максимальный инкубационный период (дней): 50

Заболевание характеризуется острым течением. Развивается в сроки от 1 до 50 дней с момента провоцирующего события.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Классификация острого холецистита отсутствует. Морфологически некоторые авторы выделяют указанные ниже формы.

1. Катаральная форма — воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками желчного пузыря. Практически не диагностируется прижизненно в связи со скудной неспецифической симптоматикой и нечеткими данными инструментальных и лабораторных исследований. Острое катаральное воспаление может завершиться так называемой «водянкой желчного пузыря».

2. Деструктивные (гнойные) формы.

2.1 Острый флегмонозный холецистит — имеется гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможны эмпиема (гнойное воспаление) желчного пузыря либо изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

Этиология и патогенез

Этиология острого некалькулезного холецистита (ОНКХ) разнообразна, некоторые звенья патогенеза изучены недостаточно. Основным патогенетическим фактором считается ишемия стенки желчного пузыря (ЖП), которая может быть первичной или вторичной.

Как правило, под влиянием интенсивной терапии кровоток восстанавливается и следует стадия реперфузии, что приводит к еще большим повреждениям стенки. На фоне ишемии стенки ЖП теряется ее способность к сокращению. Этот факт, в свою очередь, вызывает застой и сгущение желчи и затруднение ее эвакуации. Вышеперечисленные изменения ведут к перерастянутости стенки ЖП, что усугубляет ее ишемию вплоть до некроза и перфорации.

2. Застой желчи и ее повышенная литогенность. Пациенты, находящиеся в критическом состоянии, предрасположены к развитию ОНКХ вследствие увеличения вязкости желчи, которая, в свою очередь, возникает из-за лихорадки, обезвоживания, длительного голодания. Перечисленные факторы (особенно невозможность поступления пищи и воды через желудочно-кишечный тракт) приводят к снижению или отсутствию холецистокинин-индуцированного сокращения ЖП. В условиях повышенного внутрипузырного давления и повышенной вязкости желчи гипотония ЖП может привести к «перераздуванию» ЖП с последующей ишемией и некрозом стенки ЖП.

3. Бактериальная колонизация. Тот факт, что только у 50% пациентов с ОНКХ бакпосев желчи является положительным, подтверждает гипотезу ведущей роли ишемии стенки ЖП, как основного механизма развития ОНКХ. Контрдоводом сторонников первичного инфицирования желчи является тот факт, что инфекция обычно обнаруживается в стенке желчного пузыря, в ходах Люшка, поэтому в пузырной желчи микробную флору можно не обнаружить.
Полагают, что в желчный пузырь инфекция попадает тремя путями — гематоген­ным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование желчного пузыря происходит гематогенным путем — из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из желудочно-кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и с током желчи попадают в желчный пузырь.

4. В патогенезе воспалительного процесса в стенке желчного пузыря важное значение придают лизолицетину.
Высокие концентрации лизолицетина в желчи появляются при блокаде желчного пузыря, что сопровождается травмой его слизистой и осво­бождением фосфолипазы А2. Этот тканевой фермент переводит лецитин желчи в лизолицетин, который вместе с желчными солями оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния желчи. Следствием этих тканевых повреждений является асептическое воспаление стенки желчного пузыря.
В условиях желчной гипертензии и растяжения желчного пузыря происходит механическое сдавление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции. Это проявляется замедлени­ем кровотока и стазом как в капиллярах, так и в венулах и артериолах. Установлено, что степень сосудистых нарушений в стенке желчного пузыря находится в прямой за­висимости от величины желчной гипертензии. Если повышение давления длительно сохраняется, то вследствие снижения гемоперфузии и ишемии стенки желчного пузы­ря, а также изменения качественного состава желчи, эндогенная инфекция становится вирулентной.
Возникающая при воспалении экссудация в просвет желчного пузыря ведет к дальнейшему повышению внутрипузырной гипертензии, к усилению повреж­дения слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологичес­кого порочного замкнутого круга, в котором первичным звеном в развитии воспали­тельного процесса в стенке желчного пузыря является остро возникающая желчная гипертензия, а вторичным — инфекция.

5. Прочие причины.
Повреждение ткани ЖП может быть вызвано повышением уровня простагландинов Е при сепсисе и тяжелой травме (синдром системного воспалительного ответа). Возможно также развитие заболевания в результате заброса в желчный пузырь ферментов и проферментов поджелудочной железы (так называемый «ферментативный холецистит») при дуоденопузырном или панкреатопузырном рефлюксе.
Развитие ОНКХ у беременных связано со сдавлением ЖП извне, также приводящим к нарушению эвакуации желчи с развитием повышенного внутрипузырного давления и ишемии стенки.

ОНКХ, таким образом, могут спровоцировать множество клинических состояний:
— тяжелые травмы;
— оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
— обширные ожоги;
— недавние роды;
— сальмонеллез;
— длительное голодание;
— полное парентеральное питание;
— шок любой этиологии;
— перитонит;
— панкреатит;
— множественные переливания крови;
— пересадка костного мозга;
— операции на сердце и сосудах;
— сепсис;
— сахарный диабет;
— прием кокаина;
— атеросклероз .
Некоторые случаи острого холецистита связаны с тифом и гепатитом А. Описаны случаи возникновения при септическом эндокардите и после лапароскопической аппендэктомии. В целом считается, что у любого пациента, находящегося в критическом состоянии, возможно развитие ОНКХ.

Читайте также:  Как узнать воспаление легких в домашних условиях

Дети
Частые непосредственные возбудители воспаления у детей:
— кишечная палочка;
— стафилококки и стрептококки;
— анаэробная флора;
— брюшнотифозная палочка.

Острый холецистит у детей также часто имеет связь с пороками развития пузырного протока и шейки желчного пузыря. Основные причины нарушения оттока желчи из желчного пузыря у детей помимо вышеуказанных:
— спазм сфинктера пузырного протока (сфинктер Люткенса);
— закупорка сфинктерa пузырного протока комочками слизи, микролитами;
— гипертонус сфинктерa Одди;
— пороки развития желчного пузыря и протока.

Гистология
Имеющиеся исследования (Laurila et al, 2005) позволили сформулировать гистологические находки, подтверждающие ишемию стенки ЖП, как основной патогенетический фактор.

Картина включает в себя следующие изменения:
1. Увеличение количества лейкоцитов по краю участка воспаления (картина, соответствующая ишемии и реперфузионному повреждению).
2. Интерстициальный отек, связанный с фокальной окклюзией сосудов и увеличением просвета лимфатических сосудов (признаки, связанные с ишемией).
3. Большое количество желчи в стенке ЖП (вплоть до мышечного слоя), что связано с повреждением эпителия стенки ЖП и повышением ее проницаемости.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2.5

Возраст. Сообщается о диагностике ОНКХ в различных возрастных группах. Однако у взрослых наиболее часто ОНКХ развивается в возрасте старше 50 лет. Пациенты этого возраста составляют 2/3 пациентов с ОНКХ и холецистэктомией по этому поводу.

Пол. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 2:1 до 3:1. После оперативного вмешательства, не связанного с предшествующей травмой, количество мужчин с развившимся ОНКХ составляет до 80%.

Факторы и группы риска

Примечание
Значимость многих факторов постоянно уточняется. Например, не все исследователи согласны, что пересадка костного мозга относится к слабым факторам риска. О развитии ОНКХ сообщалось при беременности, гепатите А (особенно у детей), любых состояниях, связанных с нарушением пассажа желчи (спазмы сфинктеров, аномалии развития и т.д.).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Общие положения

Как правило, положительны следующие симптомы:
— симптом Менделя — болезненность передней брюшной стенки при перкуссии;
— симптом Ортнера — боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге;
— симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья;
— симптом Кера — болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся в период вдоха;
— иногда в правом подреберье положителен симптом Щеткина-Блюмберга — усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания.

Диагностика

Общие положения

1. Не существует какого-либо одного метода визуализации, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью. Любой из методов имеет как преимущества, так и недостатки.

2. Зачастую приходится использовать несколько методов инструментального исследования с целью подтверждения диагноза.

3. Выбор начального метода визуализации и последовательности использования методов визуализации точно не установлен. Различные авторы предлагают различные последовательности выполнения УЗИ, КТ, МРТ, ЭУЗИ, HIDA и прочих с целью наиболее быстрой и точной диагностики.
В силу многих обстоятельств (институциональные возможности клиники, опыт врача, состояние пациента и других) невозможно определить последовательность исследований для каждого конкретного пациента с подозрением на острый некалькулезный холецистит (ОНКХ). Чаще всего за счет быстроты, простоты, неинвазивности, отсутствия лучевой нагрузки и низкой стоимости первым этапом инструментальной диагностики считается УЗИ.

4. Для некоторых методов разработаны так называемые «большие» и «малые» критерии диагностики, в зависимости от сочетания которых, полученное изображение в большей или меньшей степени соответствует ОНКХ (см. таблицу ниже).

5. При использовании любого метода возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. При использовании нескольких методов или проведении серийных исследований со сравнением полученных результатов в динамике, чувствительность и специфичность диагностики повышается.

6. Полученные результаты не могут быть интерпретированы как подтверждение диагноза ОНКХ, если отсутствуют соответствующие клинические и лабораторные данные и пациент не находится в группе риска.

7. Чем тяжелее состояние пациента, тем менее чувствительны и специфичны признаки, выявляемые при инструментальном исследовании.

Инструментальная диагностика

1. Обзорная рентгенография. Обладает низкой диагностической ценностью. Иногда позволяет выявить пневмобилию и/или наличие газа в желчном пузыре (при гангрене и перфорации или при активном размножении анаэробной флоры).
Исследование проводится также с целью дифференциальной диагностики с пневмонией и кишечной непроходимостью. Клинику правосторонней пневмонии может отчасти симулировать эмпиема плевры, которая возникает иногда как осложнение ОНКХ. Диагностическая ценность метода низкая.

2. УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить:
— утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм, по некоторым данным — более 3,5 мм);
— удвоение контура стенки желчного пузыря;
— скопление жидкости около желчного пузыря;
— воспалительные изменения слизистой оболочки, наложение фибрина и воспалительного детрита могут обуславливать пристеночную негомогенность;
— в случае эмпиемы в полости желчного пузыря обнаруживаются средней эхогенности структуры без акустической тени (гной);
— возможно выявление пузырьков газа в желчном пузыре и протоках (пузырный и общий), так называемая «пневмобилия».

По обобщенным данным, чувствительность УЗИ составляет 23-95%, специфичность — 40-95%. Этот разброс в оценке связан с неоднородностью популяции пациентов, различным опытом врачей и различиями в технологии обработки изображений.
Чувствительность и специфичность метода выше 90% отмечается в подгруппе пациентов при амбулаторном приеме (относительно нетяжелые пациенты).
В среднем чувствительность и специфичность УЗИ приближаются к 70% и обратно пропорциональны тяжести пациента.

HBS является точным методом диагностики калькулезного холецистита, когда первым событием патогенеза желчной колики выступает обструкция пузырного протока. В случаях ОНКХ функциональная обструкция обычно является непостоянной (то нарастает, то уменьшается) и развивается позже на фоне ишемии и некроза. В целом, HBS оценивается как метод, имеющий чувствительность 80-90% и специфичность 90-100%.
Ложноположительные результаты HBS без применения морфина или холецистокинина достигают 40% в некоторых исследованиях, уменьшая специфичность теста. При применении морфина количество ложноположительных результатов уменьшается, а специфичность исследования увеличивается.
Ложноотрицательные результаты (заполнение желчного пузыря в нормальные сроки при наличии ОНКХ) также имеют место.

Методы и критерии диагностики

Метод

Критерии

Описание критериев

Совокупность критериев для диагностики

УЗИ

Главные
(большие)
критерии

1. Утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм (по некоторым данным — более 3,5-4 мм).

2. Неоднородность структуры, поперечная исчерченность, удвоение эхосигнала (признаки отека стенки ЖП).

4. Наличие жидкости рядом с ЖП (при отсутствии асцита или гипоальбуминемии).

5. Признаки слущивания и некроза слизистой ЖП.

6. Наличие газа в стенке ЖП или в самом ЖП.

Наличие 2 больших признаков или
1 большого и 2 малых.

Большинство исследований
предлагает ориентироваться
на диагностическую триаду:
1. Утолщение стенки ЖП.
2. Гиперэхогенность желчи.
3. Наличие водянки ЖП.

УЗИ

Дополнительные (малые)
критерии

1. Гиперэхогенность содержимого ЖП (сгущение желчи).

2. Увеличение размеров ЖП (более 5 см в поперечном сечении или более 8 см в продольном).

КТ

Главные
(большие)
критерии

1. Утолщение стенки ЖП более 3-4 мм.

2. Наличие жидкости в околопузырном пространстве.

3. Отек подслизистой.

4. Визуализация газа в интермуральном отделе слизистой.

Наличие 2 больших признаков или
1 большого и 2 малых.

КТ

Дополнительные (малые)
критерии

1. Гиперэхогенность содержимого ЖП (сгущение желчи).

2. Увеличение размеров ЖП (более 5 см в поперечном сечении или более 8 см в продольном).

1. Отсутствие визуализации желчного пузыря через 1 час после инъекции радиоактивного изотопа, меченного технецием (RC).

2. Отсутствие визуализации желчного пузыря через 30 минут после инъекции морфина (МС). При условии предварительного отсутствия визуализации после инъекции радиоактивного изотопа, меченного технецием (RC).

Ссылка на основную публикацию
Симптомы при разрыве аппендицита
Воспаление червеобразного отростка слепой кишки называется аппендицитом. Среди болезней брюшной полости, которые требуют хирургического вмешательства, острый аппендицит занимает 1 место....
Симптомы боль в правом боку снизу отдающая в поясницу
Когда болит правый бок со спины, невозможно сразу точно определить, причиной тому является обычная мышечная усталость или куда более серьезная...
Симптомы бруксизма
гинеколог / Стаж: 21 год Дата публикации: 2019-03-27 уролог / Стаж: 27 лет Бруксизм — это патологическое состояние, в процессе...
Симптомы разрыва связок колена
Разрыв коленных связок признается травматологами одной из самых тяжелых травм опорно-двигательной системы. Это наиболее частое повреждение нижних конечностей. Получить подобное...
Adblock detector