Сидеробластическая анемия

Сидеробластическая анемия

Развернутое исследование качественного и количественного состава крови, в ходе которого дается характеристика эритроцитов и их специфических показателей (MCV, MCH, MCHC, RDW), лейкоцитов и их разновидностей в процентном соотношении (лейкоцитарная формула) и тромбоцитов.

В составе анализа всегда выполняется микроскопия лейкоцитарной формулы.

Complete blood count (CBC) with differential.

SLS (натрий лаурил сульфат) — метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
  • Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
  • Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
  • Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой – это один из наиболее часто выполняемых анализов в медицинской практике. Сегодня это исследование автоматизировано и позволяет получить подробную информацию о количестве и качестве клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. С практической точки зрения врачу в первую очередь следует сосредоточить свое внимание на следующих параметрах этого анализа:

  1. Hb (hemoglobin) – гемоглобин;
  2. MCV (mean corpuscular volume) – средний объем эритроцита;
  3. RDW (RBC distribution width) – распределение эритроцитов по объему;
  4. общее количество эритроцитов;
  5. общее количество тромбоцитов;
  6. общее количество лейкоцитов;
  7. лейкоцитарная формула – процентное соотношение разных лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов.

Определение этих параметров позволяет диагностировать такие состояния, как анемия/полицитемия, тромбоцитопения/тромбоцитоз и лейкопения/лейкоцитоз, которые могут как являться симптомами какого-либо заболевания, так и выступать в качестве самостоятельных патологий.

При интерпретации анализа следует учитывать следующие особенности:

  • У 5% здоровых людей показатели анализа крови отклоняются от принятых референсных значений. С другой стороны, у пациента может быть выявлено значительное отклонение от его обычных показателей, которые при этом сохраняются в пределах принятых норм. По этой причине результаты теста должны интерпретироваться в контексте индивидуальных обычных показателей каждого конкретного человека.
  • Показатели крови зависят от расы и пола. Так, у женщин количество и качественные характеристики эритроцитов ниже, а количество тромбоцитов выше, чем у мужчин. Для сравнения: мужчины – Hb 12,7-17,0 г/дл, эритроциты 4,0-5,6×10 12 /л, тромбоциты 143-332×10 9 /л, женщины – Hb 11,6-15,6 г/дл, эритроциты 3,8-5,2×10 12 /л, тромбоциты 169-358×10 9 /л. Кроме того, гемоглобин, нейтрофилы и тромбоциты ниже у темнокожих людей, чем у людей белой расы.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики и контроля лечения многих заболеваний.

Когда назначается исследование?

  • Во время профилактического осмотра;
  • при наличии у пациента жалоб или симптомов какого-либо заболевания.

Что означают результаты?

Интерпретация анализа:

Анемия

Снижение гемоглобина и/или эритроцитов свидетельствует о наличии анемии. С помощью показателя MCV можно провести первичную дифференциальную диагностику анемий:

  1. MCV менее 80 fl (микроцитарная анемия). Причины:
    1. железодефицитная анемия;
    2. талассемия;
    3. анемия хронического заболевания;
    4. сидеробластическая анемия.

Учитывая, что самой частой причиной микроцитарной анемии является дефицит железа, при выявлении микроцитарной анемии рекомендуется определение концентрации ферритина, а также железа сыворотки и общей железосвязывающей способности сыворотки. Рекомендуется обратить внимание на показатель RDW (увеличен только при железодефицитной анемии) и количество тромбоцитов (часто увеличено при железодефицитной анемии).

  1. MCV 80-100 fl (нормоцитарная анемия). Причины:
    1. кровотечение;
    2. анемия при хронической почечной недостаточности — ХПН;
    3. гемолиз;
    4. анемия при недостаточности железа или витамина B12.

Для исключения скрытого кровотечения рекомендуется анализ кала на скрытую кровь. Для исключения дефицита железа или витамина B12 как причины нормоцитарной анемии – определение железа и витамина B12 в крови. Для исключения ХПН проводят анализы на креатинин и мочевину крови. Для исключения гемолитической анемии – анализы на гаптоглобин, ЛДГ, непрямой билирубин и ретикулоциты.

  1. MCV более 100 fl (макроцитарная анемия). Причины:
    1. злоупотребление алкоголем;
    2. лекарственные препараты (гидроксимочевина, зидовудин);
    3. дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты.

Выраженный макроцитоз (MCV более 110 fl), как правило, указывает на первичное заболевание костного мозга.

Для исключения дефицита витамина B12 как причины макроцитарной анемии проводят анализ на гомоцистеин и витамин B12.

Тромбоцитопения

  • тромбоцитопеническая пурпура / гемолитико-уремический синдром;
  • ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
  • лекарственная тромбоцитопения (ко-тримоксазол, прокаинамид, тиазидовые диуретики, гепарин);
  • гиперспленизм;
  • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Для дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с тромбоцитопенией, также могут потребоваться коагулограмма, анализ на ВИЧ-инфекцию, антинуклеарные антитела и электрофорез белков крови.

Следует помнить, что у беременных женщин в норме тромбоциты могут снижаться до 75-150×10 9 /л.

Лейкопения

Для дифференциальной диагностики лейкопений имеет значение как абсолютное количество каждого из 5 основных ростков лейкоцитов, так и их процентное соотношение (лейкоцитарная формула).

Нейтропения. Снижение нейтрофилов менее 0,5×10 9 /л – тяжелая нейтропения. Причины:

  • врождённый агранулоцитоз (синдром Костманна);
  • лекарственная нейтропения (карбамазепин, пенициллины, клозапин и другие);
  • инфекции (сепсис, вирусная инфекция);
  • аутоиммунная нейтропения (СКВ, синдром Фелти).
  • туберкулез.
  • ХПН;
  • аутоиммунная лимфопения (СКВ, ревматоидный артрит, саркоидоз);
  • вирусная инфекция (ВИЧ);
  • лекарственная лимфопения (глюкокортикостероиды, моноклональные антитела);
  • приобретенный вариабельный иммунодефицит;
  • врождённая лимфопения (агаммаглобулинемия Брутона, тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдром ди Джорджи);
Читайте также:  Эко и боровая матка

Полицитемия

Увеличение концентрации Hb и/или Ht и/или количества эритроцитов:

  • истинная полицитемия – миелопролиферативное заболевание; в анализе крови кроме эритроцитоза наблюдается тромбоцитоз и лейкоцитоз;
  • относительная полицитемия (компенсаторный ответ костного мозга на гипоксию при ХОБЛ или ИБС; избыток эритропоэтина при почечно-клеточной карциноме).

Для дифференциальной диагностики полицитемии рекомендуется исследование уровня эритропоэтина.

Тромбоцитоз

  • первичный тромбоцитоз (злокачественное заболевание миелоидного ростка костного мозга, в том числе эссенциальный тромбоцитоз и хронический миелолейкоз);
  • вторичный тромбоцитоз после удаления селезенки, при инфекционном процессе, железодефицитной анемии, гемолизе, травме и злокачественных заболеваниях (реактивный тромбоцитоз).

Повышение Hb, MCV или общего количества лейкоцитов свидетельствует в пользу первичного тромбоцитоза. Степень тромбоцитоза, как правило, не позволяет провести дифференциальную диагностику первичного и вторичного тромбоцитоза, так как даже очень значительное повышение тромбоцитов (более 1000×10 9 л) может наблюдаться и при реактивном тромбоцитозе. Также могут быть рекомендованы дополнительные анализы: ферритин крови и С-реактивный белок.

Лейкоцитоз

Первым шагом при интерпретации лейкоцитоза является оценка лейкоцитарной формулы. Лейкоцитоз может быть обусловлен избытком незрелых лейкоцитов (бластов) при остром лейкозе или зрелых, дифференцированных лейкоцитов (гранулоцитоз, моноцитоз, лимфоцитоз).

Гранулоцитоз – нейтрофилия. Причины:

  • лейкемоидная реакция (реактивная нейтрофилия при наличии инфекции, воспаления, применения некоторых лекарственных средств);
  • миелопролиферативное заболевание (например, хронический миелолейкоз).

Повышение процента палочкоядерных нейтрофилов более 6% свидетельствует о наличии инфекции, но также может наблюдаться при хроническом миелолейкозе и других миелопролиферативных заболеваниях.

Гранулоцитоз – эозинофилия. Причины:

  • первичная эозинофилия (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром);
  • вторичная эозинофилия (паразитозы, гельминтозы, аллергия, васкулиты, лимфома).

Дополнительные тесты зависят от особенностей анамнеза и истории заболевания, но по меньшей мере должны включать анализ кала на яйца гельминтов.

Гранулоцитоз – базофилия. Причины:

  • хронический базофильный лейкоз.
  • миелопролиферативное заболевание, например ХМЛ;
  • реактивный моноцитоз (хронические инфекции, гранулематозное воспаление, лучевая терапия, лимфома).
  • реактивный лимфоцитоз (вирусная инфекция); рекомендуется проведение специфических для вирусов лабораторных тестов;
  • лимфолейкоз (острый и хронический).

Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой – это скрининговый метод, с помощью которого можно предварительно оценить состояние функции костного мозга и заподозрить или исключить многие заболевания. Этот анализ, однако, не всегда позволяет установить причину изменений, при выявлении которых, как правило, требуются дополнительные лабораторные, в том числе патоморфологические и гистохимические исследования. Наиболее точная информация может быть получена при динамическом наблюдении изменений показателей крови.

  • Результаты теста должны интерпретироваться в контексте индивидуальных обычных показателей каждого конкретного человека;
  • наиболее точная информация может быть получена при динамическом наблюдении изменений показателей крови;
  • результаты теста следует интерпретировать с учетом всех анамнестических, клинических и других лабораторных данных.

Кто назначает исследование?

Терапевт, хирург, гинеколог, педиатр, врач общей практики.

Многие люди знают, что анемия является довольно опасным заболеванием. Существует множество разновидностей этого недуга, и каждый из них приносит вред здоровью человека. Сидеробластная анемия представляет собой опасную патологию, связанную с нарушением синтеза микроэлементов. При данном заболевании костный мозг использует железо для объединения гемоглобина, поэтому оно откладывается во внутренних органах. Главное – не допустить осложнений, а для этого необходимо своевременно обратиться за помощью к специалисту.

Понятие

Сидеробластная анемия отличается от других видов заболевания сниженной концентрацией железа в эритроцитах. Дело в том, что костный мозг не задействует этот элемент в синтезе гемоглобина. Чаще всего недуг развивается как врождённый или приобретённый. На генетическом уровне анемия встречается в основном у мальчиков.

Заболевание может передаваться также аутосомно-доминантным путём. Эту анемию называют синдромом Пирсона. Когда в организме плохо усваивается железо, оно откладывается во внутренних органах, что приводит к сидеробластной анемии. Если железа становится слишком много, нарушается работа печени, почек и сердечной мышцы.

Виды заболевания

Анемия этого типа подразделяется по степени тяжести, а также по причине появления и клинической картине. Выделяют несколько видов сидеробластной анемии:

  1. Наследственная. Недуг переходит по наследству в результате мутации гена. Эту патологию вызывает аномалия процесса обмена веществ при участии витамина В6 и аминолевулиновой кислоты. Заболевание даёт о себе знать после рождения или в подростковом возрасте.
  2. Врождённая. Эту форму выделяют отдельно, хотя в какой-то степени она относится к наследственному виду. Здесь характерно высокое содержание эритроцитарного копропорфирина.
  3. Приобретённая. Появляется в результате неблагоприятного воздействия химических веществ. Среди них выделяют этанол, свинец, циклосирин.

Проблемы с синтезом железа возникают также по причине опухолевых процессов в организме. Примерно 1/10 часть больных сидеробластной анемией страдает острым лейкозом.

Причины появления болезни

Основной причиной развития этого заболевания является нехватка протопорфиирина, который является одним из компонентов синтеза наиболее важного элемента гемоглобина. Кроме этого вещества, в создании участвует ещё белок и железо.

Читайте также:  Чука состав

Приобретённая форма сидеробластной анемии возникает из-за того, что в организм не поступают необходимые вещества в достаточном количестве. Бывают ситуации, когда нужные соединения подавляются медикаментами, которые принимает человек.

Организм истощается в результате воздействия алкоголя. Анемия может появиться из-за свинцового отравления или приёма сильных антибиотиков. Наследственная форма передаётся через женскую хромосому с повреждённым геном. Также причиной возникновения заболевания может служить расстройство иммунной системы и развитие опухолевых процессов.

Диагностика сидеробластной анемии

Процесс выявления этого заболевания довольно сложный, так как оно протекает практически бессимптомно. Более того, нет ярко выраженной клинической картины, на которую можно опираться. Если смотреть только на внешние признаки, то диагностировать эту болезнь нереально. Однако есть один способ обнаружения сидеробластной анемии – анализ крови.

Также практикуют обследование внутренних органов пациента, чтобы найти отложения железа. Но к этому времени элемент и так вызывает гематологические симптомы. Чтобы не ошибиться, необходимо подтвердить диагноз. Это делается с помощью макроскопического исследования костного мозга.

Для того чтобы риск сводился к минимуму, необходимо провести биопсию. Именно эта процедура является самым эффективным способом определения сидеробластной анемии. Она осуществляется следующим образом: биоптат предварительно окрашивают специальным веществом, и, если обнаруживается несинтезированное железо, становятся видны характерные соединения.

К какому специалисту обратиться?

Как уже было отмечено, симптомы сидеробластной анемии практически не определяются. Клиническая картина также отсутствует, и из-за этого возникают определённые трудности. Если человек чувствует быструю утомляемость, слабость в организме, то он, как правило, обращается к терапевту. Это врач при подозрении на анемию перенаправляет пациента к гематологу, который проводит обследование.

Сначала специалист выясняет общее состояние пациента, интересуется образом жизни, наличием вредных привычек, списком перенесённых заболеваний и т. д. Если врач посчитает нужным, он проведёт несколько исследований. К ним относятся:

  • анализ крови (общий и биохимический);
  • биопсия печени;
  • анализ клеточного состава костного мозга.

Гематолог при необходимости может направить пациента к другим специалистам для более полного обследования. Например, чтобы выяснить форму анемии, нужно обратиться к генетику. Данный врач определит, имеет ли место быть наследственный вид сидеробластной анемии. Также может понадобиться консультация гинеколога, уролога или проктолога.

Способы лечения

Прежде чем приступить к терапии, необходимо определить, действительно ли происходит отложение железа. Для этого используют десфераловую пробу. Её вводят внутримышечно, и в результате с мочой должно выделяться около 0,5-1,1 мг железа, а при гипохромной, гиперсидеремической, сидероахрестической, сидеробластной анемии – 5-10 мг.

Стоит отметить, что наследственную форму заболевания вылечить невозможно. Чтобы подавить ген, который начал мутировать, часто используют лечение высокими дозами витамина В6. Его вводят в количестве 100 мг в день. Однако реакция организма здесь практически непредсказуема. В процессе лечения сидеробластной анемии уровень гемоглобина должен повыситься до нормальных показателей за три месяца. Если в этот период времени улучшений не произошло, дальнейшая терапия бессмысленна.

Профилактика и прогноз

Довольно часто заболевание возникает в результате отравления свинцом. Чтобы это предотвратить, необходимо осторожно обращаться с этим веществом. При реконструкции старых домов нужно соблюдать меры предосторожности, по возможности переселяя временно детей. Запрещается сжигать или закапывать краски, содержащие свинец. Лучше всего соскоблить или удалить их химическим путем. Кроме того, нужно регулярно следить за чистотой жилых помещений, соблюдать строительные и санитарные нормы.

Вылечить наследственную форму заболевания невозможно. Для обеспечения благоприятных последствий необходимо постоянно следить за показателями крови, особенно уровнем гемоглобина. Это достигается путём регулярного прохождения курса терапии, который не позволяет болезни развиваться и поддерживает нормальное состояние человека.

Что такое сидеробластная анемия?

Сидеробластная анемия представляют собой группу заболеваний крови, при которых в организме достаточно железа, однако организм не может использовать его для выработки гемоглобина, который переносит кислород в крови. В результате железо накапливается в митохондриях эритроцитов, придавая ядру кольцевой вид.

Существует три типа сидеробластной анемии: наследственные, приобретенные и идиопатические (неизвестного происхождения).

Признаки и симптомы данной анемии могут варьироваться от легких до тяжелых и включают усталость, затрудненное дыхание и слабость. Может также произойти увеличение селезенки или печени. В тяжелых случаях повышение уровня железа в крови может привести к сердечным заболеваниям, повреждению печени и почечной недостаточности.

Признаки и симптомы

Сидеробластные анемии характеризуются усталостью, затрудненным дыханием и ощущением слабости. При физической нагрузке люди с этим расстройством могут чувствовать боли в груди, похожие на стенокардию.

Более распространенные формы анемии вызваны дефицитом железа в крови. Люди с сидеробластными анемиями имеют аномально высокий уровень железа и железосодержащих веществ в сыворотке крови. В некоторых случаях слизистые оболочки, кожа рук и лица при сидеробластной анемии могут выглядеть бледными, часто лимонно-желтого цвета. Редко может появиться коричневато-красное изменение цвета, вызванное кровотечением под кожей.

Увеличение селезенки (спленомегалия) или печени (гепатомегалия) являются другими симптомами этого нарушения. Острый лейкоз развивается менее чем в 10% случаев как осложнение прогрессирующих сидеробластных анемий.

Читайте также:  Почему у ребенка красные глаза и гноятся

Причины

Наследственная сидеробластная анемия является результатом дефекта в X-сцепленном рецессивном гене. Ген, известный как ALAS2, производит фермент, который необходим для производства «гема», кислородсодержащей части молекулы гемоглобина. Дефектный ген находится на Х-хромосоме (Xp11.21).

Х-сцепленная сидеробластная анемия обычно проявляется в определенный момент в течение первых трех десятилетий жизни.

Хромосомы, которые присутствуют в ядре клеток человека, несут генетическую информацию каждого человека. Клетки человеческого тела обычно имеют 46 хромосом. Пары человеческих хромосом пронумерованы от 1 до 22, а половые хромосомы обозначены X и Y. У мужчин есть одна X и одна Y-хромосома, а у женщин две X-хромосомы.

Каждая хромосома имеет короткое плечо, обозначенное «p», и длинное плечо, обозначенное «q». Хромосомы далее подразделяются на множество полос, которые пронумерованы. Например, «хромосома Xp11.21» относится к полосе 11.21 на коротком плече Х-хромосомы. Пронумерованные полосы указывают на местоположение тысяч генов, присутствующих в каждой хромосоме.

Х-сцепленные рецессивные генетические нарушения представляют собой состояния, вызванные ненормальным геном в Х-хромосоме. У самок две Х-хромосомы, но одна из Х-хромосом выключена, и все гены этой хромосомы инактивированы.

Женщины, у которых есть ген заболевания, присутствующий в одной из их Х-хромосом, являются носителями этого расстройства. Женщины-носители обычно не проявляют симптомов расстройства, потому что обычно это Х-хромосома с ненормальным геном, который «выключен».

У мужчины есть одна Х-хромосома, и если он унаследует Х-хромосому, содержащую ген болезни, у него возникнет эта болезнь. Мужчины с Х-связанными нарушениями передают ген болезни всем своим дочерям, которые будут носителями. Мужчина не может передать X-связанный ген своим сыновьям, потому что мужчины всегда передают свою Y-хромосому вместо своей X-хромосомы потомству мужского пола.

Приобретенная сидеробластная анемия является результатом длительного воздействия определенных токсических веществ и лекарств или неприятного эффекта других расстройств, таких как иммунные расстройства, гранулематозные заболевания, опухоли или метаболические расстройства.

Как следует из названия, причина идиопатической сидеробластной анемии неизвестна.

Затронутые группы населения

Наследственная сидеробластная анемия поражает как мужчин, так и женщин, но чаще встречается у мужчин. Начало этой формы расстройства обычно происходит до 30 лет, хотя были случаи диагностирования расстройства у пациентов старше 70 лет.

Приобретенная сидеробластная анемия чаще наблюдается у пожилых пациентов любого пола, обычно в возрасте 65 лет и старше. Тем не менее, были случаи диагностирования болезни у пациентов в середине 50 лет.

Связанные расстройства

В дополнение к формам сидеробластной анемии, описанным выше, существует несколько дополнительных типов или подтипов, которые встречаются крайне редко.

  • Малая и большая (крупная) талассемия — две наследственные анемии. Малая талассемия — более легкая форма из двух. Крупная талассемия (анемия Кули) относится к группе хронических семейных гемолитических анемий. Он характеризуется заметным увеличением F-гемоглобина и снижением синтеза бета-полипептидных цепей в молекуле гемоглобина. Симптомы включают уменьшение количества эритроцитов, генерализованную слабость, смутное чувство недомогания, расстройство желудка и сердцебиения.
  • Идиопатический гемохроматоз — наследственное нарушение обмена железа, характеризующееся избыточными отложениями железа в тканях, особенно в печени, поджелудочной железе и сердце, а также пигментацией кожи в бронзовый цвет. Также могут возникнуть цирроз печени, сахарный диабет и связанные с ними изменения в костях и суставах.

Для получения дополнительной информации о вышеупомянутых расстройствах перейдите на страницу «Талассемия» и «Гемохроматоз».

Диагностика

Подозрение на возникновение сидеробластной анемии приведет к заказу врачом анализов крови, включая окрашивание эритроцитов, чтобы определить, присутствуют ли характерные кольцевые сидеробласты в митохондриях. Биохимические анализы могут проводиться для определения уровня фермента, необходимого для гемоглобина, дельта-аминолевулиновой синтетазы.

Стандартные методы лечения

Лечение зависит от причины сидеробластной анемии. Если расстройство приобретено, ответственный агент должен быть идентифицирован и вылечен.

Терапия витамином B6 (Пиридоксин) может быть полезна в некоторых случаях.

Чтобы удалить избыток железа из организма человека с сидеробластной анемией, под кожу (подкожно) или в мышцу (внутримышечно) вводят препарат Дефероксамин — это часто дает положительный ответный результат. Дефероксамин связывает избыток железа и способствует его выведению из организма.

В крайних случаях прибегают к переливании крови.

Прогноз

Прогноз развития сидеробластной анемии варьируется в зависимости от основной причины. В приобретенных случаях, например, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков, долгосрочные симптомы могут отсутствовать.

Пациенты, нуждающиеся в переливании крови, пациенты с заболеваниями, не реагирующими на пиридоксин и другие методы лечения, а также пациенты с миелодиспластическим синдромом, который перерастает в острый лейкоз, имеют более низкий прогноз. Основными причинами смерти при данной анемии являются вторичный гемохроматоз при переливании крови и лейкемия.

Тромбоцитоз является относительно хорошим прогностическим признаком. Пациенты, которым переливание крови не требуется, скорее всего, останутся в живых в течение длительного времени, в то время как те, кто станет зависимым от переливания крови, рискуют в дальнейшем умереть от осложнений вторичного гемохроматоза.

Ссылка на основную публикацию
Середина голени это где
1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994...
Семя льна при панкреатите как принимать
Льняные семечки издавна использовались в качестве средства, улучшающего функции всего пищеварительного тракта. Раньше люди не понимали, что принимая внутрь льняное...
Семявыводящий проток воспаление симптомы
Эпидидимитом называют воспаление придатка яичка, орхитом - воспаление самого яичка, а орхиэпидидимитом - одновременное воспаление и яичка, и его придатка....
Серная мазь от бородавок
Одной из самых распространенных проблем с кожей является появление бородавок. Однако наросты не только доставляют эстетические неудобства, но и нередко...
Adblock detector