Хроническая обструктивная болезнь легких классификация

Хроническая обструктивная болезнь легких классификация

ХОБЛ характеризуется наличием постоянных симптомов со стороны дыхательной системы, а также стойким ограничением потока воздуха через дыхательные пути, причиной чего являются структурные аномалии дыхательных путей и/или легких, вызванные контактом с вредными частицами или газами, в первую очередь (до 80 % случаев) — с табачным дымом. Другие существенные факторы риска ХОБЛ — это контакт с пылью и аэрозолями по месту работы, а также с загрязненным воздухом (в результате сжигания биомассы) внутри слабовентилируемых помещений. Редким ( 1 -антитрипсина. При ХОБЛ повреждение легких является результатом хронического воспаления дыхательных путей, паренхимы и сосудов легких, протеолиза (в результате дисбаланса между активностью протеолитических и антипротеолитических ферментов) и оксидативного стресса. Патофизиологические изменения обычно происходят в следующей последовательности:

1) гиперсекреция мокроты (внимание: не у всех пациентов с ХОБЛ присутствует симптоматическая гиперсекреция мокроты) и нарушение цилиарного клиренса;

2) ограничение потока воздуха через дыхательные пути (в результате обструкции мелких бронхов и бронхиол, а также роста легочного комплаенса);

3) гипервоздушность легких и эмфизема, то есть увеличение воздушного пространства дистальнее от конечной бронхиолы, с разрушением стенок легочных альвеол;

4) нарушения газообмена;

5) развитие легочной гипертензии (в результате гипоксической вазоконстрикции, структурных изменений в стенке мелких легочных артерий и потери легочных капилляров [вследствие эмфиземы]) и легочного сердца.

В результате нарушения соотношения вентиляция к перфузии в легких, что обусловлено неоднородностью вентиляции и перфузии (перфузируемые, но не вентилируемые альвеолы, образующие неанатомический венозный шунт) возникает гипоксемия, а как следствие альвеолярной гиповентиляции развивается гиперкапния (тотальная дыхательная недостаточность).

Хроническое воспаление, гипоксия, ограниченная физическая активность и побочные действия используемых препаратов вызывают появление общесистемных осложнений — в т. ч. кахексии, атрофии и нарушения деятельности скелетной мускулатуры, дефицита костной массы, анемии, нарушений деятельности ЦНС. Болезни, сопутствующие ХОБЛ (в т. ч. бронхоэктатическая болезнь, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, инсульт, сахарный диабет и тревожно-депрессивные расстройства) влияют на клиническое состояние и ухудшают прогноз. Повышен риск развития рака легкого. Основные причины обострений ХОБЛ: инфекция дыхательных путей (обычно вирусная или бактериальная) и увеличение загрязнения воздуха (напр. пылью, диоксидом азота, диоксидом серы), прекращение постоянного лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, в особенности если продолжается воздействие факторов, повреждающих легкие (прежде всего табачного дыма), и может иметь различное течение. Большинство больных сообщает о многолетнем табакокурении в анамнезе. Прекращение курения на каждом этапе развития ХОБЛ замедляет скорость потери функциональной активности легких. У значительного процента больных ХОБЛ, диагностированной на основании спирометрического критерия, отсутствуют клинические симптомы.

1. Субъективные симптомы: хронический кашель, возникающий периодически или ежедневно, часто в течение всего дня, редко только ночью; хроническое откашливание мокроты, наиболее интенсивное после пробуждения; одышка, обычно ежедневная, изначально при нагрузке, усиливающаяся с течением времени, и, наконец, в покое. В отличие от астмы, выраженность этих симптомов обычно варьирует в меньшей степени в течение дня и изо дня в день. Больные тяжелой ХОБЛ могут жаловаться на быструю утомляемость, потерю аппетита, потерю веса и ухудшение настроения или другие симптомы депрессии либо тревоги.

2. Объективные симптомы: зависят от стадии заболевания (в раннем периоде ХОБЛ могут не проявляться, особенно во время спокойного дыхания) и от преобладания бронхита (свисты, хрипы) или эмфиземы (при тяжелой эмфиземе — инспираторное положение грудной клетки [иногда бочкообразная грудная клетка], снижение дыхательной подвижности диафрагмы, коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание, удлиненный выдох, особенно усиленный). При тяжелой ХОБЛ заметно участие вспомогательных дыхательных мышц, втягивание межреберных промежутков при вдохе, выдох через «сжатые губы», иногда центральный цианоз, в случае развития легочного сердца — симптомы хронической правожелудочковой недостаточности →разд. 2.19.1, со временем кахексия, нарушение деятельности скелетных мышц, депрессия. Пациенты с низким респираторным драйвом («синие отечники») чувствуют меньшую одышку и хорошо переносят физическую нагрузку несмотря на гипоксемию. У пациентов с высоким респираторным драйвом («розовые пыхтельщики») состав газов крови поддерживается благодаря гипервентиляции, за счет значительного дыхательного усилия, а также постоянного чувства одышки и плохой переносимости физической нагрузки.

3. Обострения: резкое ухудшение симптомов со стороны дыхательной системы, большее чем в норме их колебание изо дня в день, ведущее к изменению лечения.

Дополнительные методы обследования

1. Функциональные пробы:

1) спирометрия — ОФВ 1 /ФЖЕЛ 1 обструкция дыхательных путей классифицируется по тяжести (→см. ниже). В некоторых протоколах рекомендуется выполнять диагностику ХОБЛ на основании критерия «ОФВ 1 /ФЖЕЛ меньше нижней границы нормы» (этот критерий позволяет произвести более прицельную диагностику заболевания). Улучшение ОФВ 1 на >12 % и 200 мл после ингаляции бронходилататора может происходить и у больных с ХОБЛ, но в то же время улучшение на >15 % и 400 мл указывает на диагноз бронхиальной астмы.

2) плетизмография — увеличение остаточного объема и функциональной остаточной емкости, и отношения остаточного объема к общей емкости легких в случае гипервоздушности легких или эмфиземы;

3) исследование диффузионной способности газов в легких (полезно у больных с одышкой, которая кажется несоразмерной степени обструкции дыхательных путей) — снижение TL CO при запущенной эмфиземе;

Читайте также:  Покашливание у ребенка без температуры комаровский

4) оценка толерантности к физической нагрузке , которая на поздних стадиях заболевания снижена и коррелирует с общим состоянием здоровья и прогнозом:

а) маршевые тесты (тест 6-ти минутной ходьбы, ступенчатый или на выносливость шаттл-тест с возрастающим темпом ходьбы);

б) сердечно-легочная нагрузочная проба с использованием беговой дорожки или циклоэргометра;

в) мониторинг активности с помощью акселерометров или других устройств.

2. Методы визуализации: РГ грудной клетки — снижение и уплощение куполов диафрагмы, увеличение передне-заднего размера грудной клетки, прозрачности легких и ретростернального воздушного пространства; в случае легочной гипертензии уменьшение или отсутствие сосудистого рисунка на периферии легких, расширение легочных артерий, увеличение правого желудочка. КТВР полезна при диагностических сомнениях, позволяет диагностировать тип эмфиземы, описать обострение и локализацию эмфизематозных изменений, а также обнаружить сопутствующую бронхоэктатическую болезнь.

3. Пульсоксиметрия и газометрия артериальной крови: при дыхательной недостаточности — снижение SpO 2 и SaO 2 ( 2 2 >50 мм рт. ст.) и респираторный ацидоз (pH 4. Посев мокроты: в случае ее гнойного характера посев поможет определить микроорганизмы, ответственные за обострение ХОБЛ, и их чувствительность к лекарственным средствам.

5. Другие исследования:

1) морфология периферической крови — увеличение количества эритроцитов (гематокрит часто >55 %) у больных с гипоксемией или нормохромная нормоцитарная анемия (анемия хронических заболеваний);

2) ЭКГ, эхокардиография — признаки легочного сердца;

3) оценка дефицита α 1 -антитрипсина у больных в возрасте 1 /ФЖЕЛ степени тяжести обструкции по результатам спирометрического исследования, на основании ОФВ 1 :

а) ≥80 % — легкая (GOLD 1)

б) ≥50 % ( характера и выраженности субъективных симптомов, а также риска обострений:

а) усиление субъективных симптомов оценивается с помощью теста CAT (www.catestonline.org; результат ≥10 указывает на значительную выраженность симптомов) или теста ССQ (результат >1–1,5 свидетельствует о большой интенсивности симптомов). Также можно пользоваться шкалой mMRC (→табл. 1.11-1), но она служит только для оценки одышки (результат ≥2 свидетельствует о большой интенсивности);

б) риск обострений оценивается на основании: количества обострений в течение последних 12 мес. ( 4 группы больных ХОБЛ →рис. 3.8-1.

Рисунок 3.8-1. Классификация пациентов с ХОБЛ по данным GOLD 2019

В основном включает (указаны типичные дифференцирующие признаки):

1) БА — часто дебют в детстве, симптомы имеют пароксизмальный и изменчивый по своей выраженности характер, часто развиваются ночью и под утро, при функциональных исследованиях — изменчивое и часто обратимое ограничение потока воздуха в дыхательных путях. У некоторых больных может быть трудно отличить БА от ХОБЛ, а у части больных присутствуют симптомы как БА, так и ХОБЛ, соответственно у них диагностируют перекрест БА и ХОБЛ → Особенные ситуации и табл. 3.8-1.

Остроносова Н. С.,

Клиническая классификация больных ХОБЛ

Согласно международной программе GOLD (2003), у больных ХОБЛ нужно указывать фазу болезни и степень тяжести заболевания. Выделяют четыре степени тяжести (стадии) ХОБЛ.

Основные признаки при различных типах ХОБЛ (при тяжелом течении)

Симптомы заболевания

Бронхитический тип

Эмфизематозный тип

Соотношение основных симптомов

Цвет кожных покровов

Розово-серый оттенок кожи

С гиперсекрецией мокроты

Изменения на рентгенограмме органов дыхания

Более выражен диффузный пневмосклероз

Развивается рано, нередко в среднем возрасте, более ранняя декомпенсация

Развивается поздно, часто в пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация

Часто выражены, вязкость крови повышена

Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН

Типичные нарушения газообмена

Ра О2 45 мм рт.ст.

Ра O2 > 60 мм рт.ст.,

Ра СО2 80% от должной величины. Отсутствие или наличие симптомов (кашель с выделением мокроты)

II: ХОБЛ средней тяжести течения

Периодически наблюдаются обострения заболевания. Дополнительно к кашлю с отделением мокроты присоединяется одышка при нагрузке. ОФВ1/ФЖЕЛ 45 мм рт.ст.)

Примечание: ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

Предложенная экспертами ВОЗ классификация тяжести ХОБЛ основана на выраженности нарушений бронхиальной проходимости, оцениваемых с помощью спирометрии (табл. 2).

Выделяют основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение (ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно или постепенно и продолжающееся не менее 5 дней).

Осложнения: острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Формулировка диагноза (за основу взяты рекомендации Всероссийского научного общества пульмонологов):

1. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III, ДН III.

2. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, стадия III, хронический гнойный бронхит, ремиссия. ДН III, Н II.

Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.

Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.

По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.

Читайте также:  Lpg массаж домодедовская

История вопроса

Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.

В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.

Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:

  • степень бронхиальной обструкции,
  • выраженность клинических проявлений,
  • риск обострений.

В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.

Степени тяжести

Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.

Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.

Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.

Классификация степени тяжести ХОБЛ на основании ОФВ1, выполненного после медикаментозного расширения бронхов
У больных с ОФВ1/ФЖЕЛ &lt,0,7
GOLD 1 Легкая ОФВ1&gt,80% от норм. ур.
GOLD 2 ХОБЛ средней тяжести 50%&lt, ОФВ1&lt,79% от норм. ур.
GOLD 3 ХОБЛ тяжелой степени 30%&lt, ОФВ1&lt,49% от норм. ур.
GOLD 4 Крайне тяжелая степень ОФВ1&lt,29% от норм. ур.

Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.

Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.

Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:

  • атрофия мышц,
  • кахексия,
  • снижение массы тела.

Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.

Выраженность симптомов

Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета», CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:

MRC
Ощущаю одышку исключительно при значительной физ. нагрузке
1 Ощущаю одышку при ускорении, шагая по ровной поверхности или когда поднимаюсь на возвышенность
2 Из-за того, что чувствую одышку, шагая по ровной поверхности, начинаю медленнее идти по сравнению с людьми такого же возраста, а если иду привычным шагом по ровной поверхности, то чувствую, как останавливается дыхание
3 Когда преодолеваю расстояние примерно в 100 м, чувствую, что задыхаюсь, или спустя несколько минут спокойного шага
4 Я не могу выйти из своего дома из-за одышки или задыхаюсь, когда одеваюсь/раздеваюсь

Пройдите тест и оцените, как протекает Ваша болезнь легких:

У меня хорошее настроение

0 1 2 3 4 5

У меня плохое настроение

Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.

Риски и группы ХОБЛ

При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

  • снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений,
  • нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.
Читайте также:  Какие таблетки можно выпить чтобы потерять сознание

При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица &#171,Риски&#187,:

GOLD 1-4 Степень тяжести Частота обострений (за год) Смертность в течение 3 лет, % Госпитализация (в год)
Легкая 0,5 , ,
Средней тяжести 1 11 0,2
Тяжелая 1,5 15 0,3
Крайне тяжелая 2 24 0,5

В оценке рисков обострения существует 3 способа:

  1. Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
  2. Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
  3. История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.

Далее проводят интегральный комплексный подход к оценке ХОБЛ у каждого конкретного пациента (см.ниже).

Определение группы ХОБЛ

Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:

  1. Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
  2. Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
  3. Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
  4. Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
  5. Определить группу.

Определение группы ХОБЛ

Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.

На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.

Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.

Фенотипы ХОБЛ

Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.

Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.

Показатели Эмфизематозный тип ХОБЛ Бронхитический тип ХОБЛ
Манифестация болезни С одышки у лиц с 30-40 лет С продуктивного кашля у лиц старше 50 лет
Телосложение Худощавое Склонность к увеличению массы тела
Цианоз Не характерен Выражен сильно
Одышка Значительно выражена, постоянна Умеренная, непостоянная (усиление во время обострения)
Мокрота Незначительная, слизистая Большой объем, гнойная
Кашель Наступает после одышки, сухой Появляется до одышки, продуктивный
Дыхательная недостаточность Последние стадиях Постоянная с прогрессированием
Изменение объема грудной клетки Увеличивается Не меняется
Хрипы в легких Нет Да
Ослабленное дыхание Да Нет
Данные рентгена грудной клетки Повышенная воздушность, небольшой размер сердца, изменения буллезного характера Сердце как «растянутый мешок», усиление рисунка легких в прикорневых областях
Емкость легких Возрастает Не меняется
Полицитемия Незначительная Сильно выражена
Легочная гипертензия в покое Незначительная Умеренна
Эластичность легких Значительно снижена Нормальная
Легочное сердце Терминальная стадия Быстро развивается
Пат. анатомия Панацинарная эмфизема Бронхит, иногда центриацинарная эмфизема

Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.

Таблица &#171,Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови&#187,:

Фенотип Уровень каталазы (от нормального уровня) Уровень супероксиддисмутазы (от нормального уровня)
Бронхитический Снижение на 35% Повышение на 25%
Эмфизематозный Снижение на 10% Снижение на 20%

Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.

Смешанный фенотип ХОБЛ – БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.

Смешанный фенотип ХОБЛ-БА
Отличительные черты ХОБЛ ХОБЛ-БА
Обратимость обструкции Не обратима Обратима
Эозинофилия мокроты Нет Да
Бронхиальная астма до 40 лет Нет Да
Уровень Ig Е В пределах нормы Высокий
Атопия в анамнезе Нет Да
Тест с гистамином Отрицательный Положительный
Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе Не повышен Умеренно повышен

Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.

Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение – показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.

Ссылка на основную публикацию
Хорошие витамины для поднятия иммунитета
Давайте подробнее разберем причины снижения иммунитета, способы его повышения, в том числе народные, и поговорим о профилактике для здорового организма....
Хлороформ наркоз
← Хлорофилл у бактерий Хлороформирование Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона Хлороформ → Словник: Хаким — Ходоров. Источник: т. XXXVII (1903):...
Хлорпромазина гидрохлорид
Фармакологические свойства хлорпромазин — нейролептик группы алифатических производных фенотиазина. Оказывает выраженное антипсихотическое действие, устраняет психомоторное возбуждение, уменьшает чувство страха, агрессивность,...
Хорошие желчегонные таблетки
Желчегонные препараты активизируют выработку и отток желчи, минимизируют её вязкость. Лекарства назначают для устранения проявлений и предотвращения развития патологических процессов...
Adblock detector