Что такое проктография

Что такое проктография

Колоноскопическое обследование после операций необходимо для оценки состояния стенок, отделов, слизистых структур органа и их функциональности. Стомированные пациенты требуют более тщательного подхода, однако суть проведения манипуляции остается неизменной.Большое значение в проведении колоноскопии играет характер стомы, локализация её наложения и орган формирования (прямая кишка, толстый или тонкий кишечник). Как проводится колоноскопия через стому? Читайте в нашей статье.

Показания к колоноскопии при колостоме

Колостома — искусственный путь сообщения толстой кишки с внешней средой, своеобразное отверстие для отведения каловых масс. Метод стомирования используется при выполнении операций по удалению органа или его части, когда естественное продвижение каловых масс становится невозможным или его следует прекратить на определённый период.

Стома может быть временной или постоянной.

Показаниями к колоноскопии становится целый ряд факторов, включая профилактический осмотр полостей кишечных отделов после удаления органа на фоне онкологии:

  • Кровотечения из отверстия в месте установки стомы;
  • Болезненные дефекации;
  • Воспалительный процесс;
  • Подозрение на рецидив онкологии;
  • Нарушение стула неясного генеза;
  • Развитие анемии;
  • Колиты язвенные.

Показанием может стать и вынужденное противоестественное формирование пути к стоме, когда сохранённые кишечные отделы следует расположить за брюшной полостью.

Сама стома — искусственное сквозное отверстие на левом боку чуть ниже пупка, а путь к стомированию — расположение оставшихся органов к этому отверстию.

Противопоказанием к проведению является ранний постоперационный период (за исключением острых хирургических ситуаций), а также подвижность или выраженное смещение колостомы по жировой складке.

Особенности подготовки к колоноскопии

Основная цель при подготовке к колоноскопическому исследованию — очищение кишечника от каловых масс и улучшение визуализации через оптические приспособления. Пациенты при колостоме обязаны придерживаться полужидкой диеты, чтобы исключить риски формирования твёрдых каловых масс, запоров.

Во время подготовки к эндоскопической манипуляции не применяются агрессивные слабительные препараты. Обычно назначают спринцевания или промывания ближайших отделов при помощи медицинской груши, препаратом Микролакс. Можно применять Дюфалак перед колоноскопией.

Особенности подготовки при колостоме

Колостома представляет собой искусственно созданное отверстие, имитирующее задний проход в неестественном месте. Обычно отверстие выполняют в левой части брюшины ближе к боку и ниже пупка. В отверстие выводят часть ободочной или сигмовидной кишки.

За несколько дней до выполнения манипуляции выполняют ряд следующих подготовительных манипуляций:

  1. Переход с полужидкой на жидкую пищу;
  2. Промывание отделов кишечника спринцовкой;
  3. Применение мягких послабляющих препаратов.

Во время подготовки не имеет значение время проведения манипуляции. Слишком агрессивные слабительные препараты могут повредить отверстие.

Особенности подготовки при илеостоме

Илеостома — искусственное отверстие, через которое выводится на поверхность брюшины часть тонкого кишечника. Подготовка к колоноскопии при илеостоме проводится только клизмами. Для этого используют специальные медицинские груши, а не привычные сифонные приспособления.

За три дня до манипуляции ежедневно очищают отделы тонкой кишки спринцеваниями. В чистую воду для промываний нередко добавляют отфильтрованный отвар ромашки, антисептические растворы на водной основе: Фурацилин, Хлоргексидин, Мирамистин.

Алгоритм проведения

Основные затруднения при проведении колоноскопии отмечаются при стомировании верхних отделов пищеварительной системы или при формировании энтеростомы. Перед началом исследования важно уточнить характер стомы — двуствольная или одноствольная. Для этого её ощупывают пальцем, а при стенозировании, мизинцем. После исследуют кишку при помощи детского колоноскопа или гастроскопического оборудования.

Если за стомированным участком осуществлялся должный антисептический уход, заживление раневой поверхности происходит без осложнений, то риск повреждения эндоскопом минимальный.

Алгоритм проведения выглядит следующим образом:

  1. Введение анестезии;
  2. Обработка антисептиком;
  3. Введение колоноскопа;
  4. Изучение кишечных отделов;
  5. Выведение колоноскопа и антисептическая обработка.

Сначала эндоскоп вводят под зрительным контролем. Обычно илеоанальный резервуар или анастомоз расположен прямо над анальным каналом, однако встречаются случаи более глубокого или высокого расположения анастомоза.

Так, после удаления сигмовидной кишки анастомоз выполнен при помощи скобок «стык в стык». Если операция проведена задолго до исследования, то можно увидеть лишь изменённый сосудистый рисунок. Во время колоноскопии сложнее всего отыскать дистальный отдел подвздошной кишки с илеоцекальным клапаном.

Направление анастомозов «конец в боковую часть брюшины» обычно обеспечивает нормальное введение колоноскопа. Но при наложении стомы под острым углом затрудняет проведение колоноскопического оборудования.

Возможные осложнения

Осложнения после колоноскопии при стоме возможны в большей степени, нежели, чем при классическом ректальном исследовании. Как проходит колоноскопия кишечника подробнее здесь.

Читайте также:  Какие половые органы у женщин

Осложнения обычно зависят от следующих основных факторов:

  • Давность операции;
  • Подвижность отверстия;
  • Степень заживления;
  • Уход за раневой поверхностью.

Все эти факторы в большей степени и влияют на развитие каких-либо осложнений.

Если ранка сформирована давно, отсутствуют различные инфекционные риски, то возможно развитие других осложнений:

  • Кровоточивость из кишечных отделов;
  • Повреждение стенок кишечника, вплоть до перфорации на более истонченных отделах слизистой;
  • Инфицирование;
  • Расхождение швов в области анастомоза.

Прочими осложнениями считаются реакции на наркоз, аллергические реакции на другие медикаментозные препараты, назначенные в момент подготовки к диагностической манипуляции.

Процесс колоноскопического исследования у стомированных пациентов требует особой квалификации врача-диагноста. Грамотный и профессиональный подход во многом снижает потенциальные риски осложнений.

Особенные рекомендации

Существенных рекомендаций к наблюдению за стомированными пациентами после колоноскопии не отмечается. Важно по-прежнему соблюдать рекомендованный режим питания, антисептическую обработку раневой поверхности в области сформированной стомы.

Прочие особенности

Проведение колоноскопии у стомированных пациентов осуществляется по нескольким причинам:

  • Изучение проходимости колоректальных соустий в разные постоперационные периоды;
  • Изучение воспалительных изменений в области постстомального сегмента кишки с последующим забором биоптата для гистологии;
  • Контроль слизистых структур тазового резервуара тонкого или толстого кишечника, включая диагностику всего резервуарита;
  • Устранение компрессии или спаечного процесса в преданастомических отделов кишки.

При подозрении на слабость шовной линии в области соустий обычно назначают срочную ирригоскопию с контрастным веществом или в сочетании с фистулографией.

Как правильно клеить калоприёмник и ухаживать за колостомой, смотрите в этом видео:

Приоритетным направлением в исследовании кишечных отделов при наличии стомы являются рентгеноконтрастные методы. Колоноскопия же назначается, преимущественно, при подозрении на воспалительные патологии. В остальных случаях рекомендуется выполнение ирригоскопии или постстомальной энтерографии без бария, но с водорастворимым контрастом — гастрографином.

Если диагностирован полип в кишечнике 3 мм на широком основании — опасно или нет, читайте в этой нашей статье.

Записаться на приём к врачу вы можете непосредственно на нашем ресурсе.

Исследование у больных с нарушениями дефекации: обструкция на выходе, дисфункция тазового дна, пролапс прямой кишки или органов таза, скопление рентгеноконтрастных меток в дистальных отделах при исследовании времени транзита по толстой кишке. Введение рентгеноконтрастной пасты с вязкостью, более близкой к вязкости стула, чем обычного контраста. Исследование со статическими снимками или видеодефекография во время опорожнения кишечника больным сидя на туалетном кресле. Оценка включает в себя динамическое наблюдение, структурные и функциональные изменения процесса дефекации и ее полноты.

Нормальная последовательность: правильное расположение аноректального отдела — над лобково-копчиковой линией; тонус лобково-прямокишечной мышцы обеспечивает тракцию кпереди с формированием аноректального угла (норма: 90-100° в покое); удерживание содержимого приводит к элевации тазового дна и уменьшению аноректального угла; напротив, натуживание приводит к увеличению аноректального угла (релаксация иуборектальной мышцы), возникновению эвакуаторных сил, раскрытию анального канала и полной эвакуации.

а) Преимущества дефекографии. Непрерывная оценка динамического взаимодействия прямой кишки и ее содержимого во время усилий, направленных на эвакуацию, полезна при диагностике инвагинации прямой кишки, ректоцеле с задержкой стула, диссинергии мышц тазового дна и определении степени опорожнения прямой кишки.

б) Ограничения дефекографии:
• В целом, неспецифические данные, непрямые доказательства. Параметры, в частности величина аноректального угла или частота выявления инвагинации и анизма, варьируют в зависимости от квалификации исследователя.
• Отсутствие информации о внекишечных патологических изменениях => МРТ дефекография или динамическая тазовая МРТ.
• Инконтиненция: потеря контраста до завершения исследования.
• Проблемы при диагностике у пациентов, плохо сотрудничающих с врачом.

Дефекография

а) Цель. Как описано выше: метод относительно прост, дешев, последовательность тестов не ограничена.

б) Оборудование и методика:
• Введение рентгеноконтрастной пасты, размещение пациента на прозрачном туалетном кресле (Brunswick) => последовательные действия: покой, удерживание, нату-живание, опорожнение.
• Визуализация: флуороскопия со статическими снимками, предпочтительнее видеодефекография.

в) Риск. Лучевая нагрузка: 450-700 мбэр (4,5-7,0 мЗв).

г) Интерпретация:
• Существенные патологические изменения: качественные изменения динамики, снижение эффективности эвакуации, опущение тазового дна (ниже лобково-копчиковой линии), расслабление лобково-прямокишечной мышцы или парадоксальное сокращение, ректоцеле, инвагинация, пролапс, энтероцеле, неполная эвакуация.
• Несущественные патологические изменения: величина аноректального угла (различные нормальные значения по данным различных исследователей!).

Читайте также:  Сколько держится температура при краснухе

д) Трудности:
• Ложноотрицательный результат: выраженное недержание кала приводит к потере контраста и неадекватному заполнению ампулы прямой кишки.
• Гипердиагностика в бессимптомных случаях: например, ректоцеле в 25-50%.
• Переоценка значения данных: ректоцеле, угол, складки слизистой => всегда необходима корреляция с клиникой для определения соответствия выявленных находок жалобам больного.

Аноректальный угол при дефекографии в покое и при натуживании.

МРТ дефекография

а) Цель. При доступности, МРТ — предпочтительное исследование, поскольку позволяет визуализировать изменения внутри и вне просвета прямой кишки в течение всего времени опорожнения. В противоположность «динамической МРТ» (в положении больного лежа на спине), открытая интервенционная МРТ дефекография позволяет исследовать больного в естественном положении сидя во время естественного опорожнения кишечника.

б) Оборудование и методика:
• Требует очень дорогостоящей инфраструктуры и оборудования: сверхпроводниковая система МРТ при которой больной может сидеть.
Введение в прямую кишку МРТ контрастной пасты (гадолиний 2,5 ммоль/л): 300 мл синтетического «стула» (пюре из картофельного крахмала), смешанного с 1,5 мл гадопентата димеглюмина (377 мг/мл). Пациент садится на кресло, «прозрачное» для МРТ. Последовательность МРТ снимков: покой, удержание, натуживание, опорожнение (статические снимки или, предпочтительнее, видеодефекография).

в) Риск. Связанный с МРТ (противопоказания: металлические импланты и т.д.), побочные эффекты гадолиния.

г) Интерпретация:
• Существенные патологические изменения: качественные изменения в динамике, включая оценку состояния органов таза и брюшной полости, эффективность эвакуации, опущение тазового дна (ниже лобково-копчиковой линии), пролапс прямой кишки и органов таза, энтероцеле, расслабление лобково-прямокишечной мышцы или парадоксальное сокращение, ректоцеле, инвагинация, неполная эвакуация.
• Несущественные патологические изменения: величина аноректального угла (различные нормальные значения по данным различных исследователей!).

д) Трудности:
• Ограниченная доступность.
• Другие трудности: описаны выше.

е) Дальнейшие шаги зависят от клинических особенностей и рентгенологических данных:
• Анофизиологические исследования.
• Ирригоскопия.
• Динамическая МРТ.

Тотиков З.В.

Кандидат медицинских наук, Северо-Осетинская государственная медицинская академия

ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Аннотация

В статье представлен способ профилактики несостоятельности анастомоза после выполнения передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций. Данный способ был использован в лечении 47 больных. При выполнении этого способа снижается вероятность развития несостоятельности анастомоза и материальные затраты на лечение больных.

Ключевые слова: анастомоз, передняя резекция, реконструктивные операции.

Totikov Z.V.

Candidate of Medical Sciences, North-Ossetian State Medical Academy

PREVENTION OF FAILURE OF COLORECTAL ANASTOMOSIS

Abstract

The article presents a new method of preventing anastomosis failure after anterior resection of the rectum and reconstructive operations, which has been used in treatment of 47 patients. In implementing this method in any of the examined patients were observed reduction of anastomosis failure and material costs of the treatment.

Key words: anastomosis, anterior resection, reconstructive surgery

Несмотря на значительные достижения в хирургии рака прямой кишки, частота послеоперационных осложнений остается еще высокой [1,2,5,6,7,8,9,10,11,13]. Одним из факторов, обуславливающих неудовлетворительные результаты хирургического лечения этой формы рака, являются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения вследствие несостоятельности межкишечных анастомозов [1,3,4,5,6,8,9,10,11,12].

Несостоятельность колоректального анастомоза является одним из наиболее частых и опасных осложнений после выполнения передней резекции прямой кишки, составляя по разным данным от 2,5% до 50%, и нередко требует проведения повторных оперативных вмешательств [1,4,5,8,9,10]. Послеоперационная летальность при этом осложнении остается достаточно высокой и достигает 23-25% [1,5,6,12]. Неудовлетворенность результатами заставляет хирургов искать новые способы профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов [1,3,4,5,6,8,9,10,11].

Цель исследования. Снизить количество осложнений при формировании колоректального анастомоза после передних резекций прямой кишки или реконструктивно-восстановительных операций.

Материалы и методы. В нашей клинике был разработан и используется «способ защиты анастомоза» с целью профилактики несостоятельности колоректальных анастомозов после выполнения передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций. Предлагаемый способ применялся нами при стандартной подготовке кишечника, при несоответствии размеров приводящей и отводящей культи, но не более чем в 2 раза, гипертрофии кишечной стенки не более чем на 2,5 мм.

Читайте также:  Боли легочно плеврального происхождения

Основную группу составили 47 больных, при лечении которых был использован разработанный «способ защиты анастомоза». У 29 пациентов он использован после передней и низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки, у 3 больных по поводу огнестрельных ранений прямой кишки. Кроме того, данный способ нами был использован у 15 больных при реконструктивно-восстановительных операциях после операции Гартмана. У этого контингента больных причиной применения данного способа было наличие выраженного рубцового процесса в культе прямой кишки, являвшегося препятствием для наложения герметичного аппаратного анастомоза.

В контрольную группу вошли 48 больных, которым накладывали анастомозы с помощью компрессионного сшивающего аппарата АКА-2 и 42 больных, которым были использованы скрепочные циркулярные сшивающие аппараты фирмы Этикон и Аутосьюче.

Разработанный в клинике способ осуществляется следующим образом: после мобилизации и резекции участка толстой кишки, в прямую кишку вводится компрессионный сшивающий аппарат АКА 2. К специально приспособленной петле на стопорном винте аппарата подвязывается полиэтиленовый ’’рукав’’, собранный вовнутрь в виде гармошки. Затем свободный конец ’’рукава” надевается на концевое сшивающее кольцо и подвязывается на стержне. На” рукав” и сшивающее кольцо надевается проксимальная культя ободочной кишки, которая также перевязывается на стержне. На стержне аппарата по общепринятой методике перевязывается также дистальная культя. Кольца соединяются и прошиваются. Аппарат вместе с привязанным к петле концом полиэтиленового ’’рукава’’ извлекается из прямой кишки. Избыток полиэтиленового” рукава”, выступающего из прямой кишки более чем на 5 см, отсекается. В результате зона анастомоза оставалась вне контакта с кишечным содержимым.

Реконструкция после операции Гартмана выполнялась следующим образом. После пересечения и мобилизации приводящей культи и подготовки культи прямой кишки из аппарата АК-2 извлекался стержень с находящимся на нем концевым сшивающим кольцом и стопорным винтом с петлей. К петле на стопорном винте подвязывался полиэтиленовый “рукав”, который был собран вовнутрь в виде гармошки. Затем свободный конец “рукава” надевался на концевое сшивающее кольцо и подвязывался на стержне. На “рукав” и сшивающее кольцо надевалась проксимальная культя ободочной кишки, которая так же перевязывалась на стержне. Затем в прямую кишку вводили аппарат АК-2 без стержня и концевого сшивающего кольца и устанавливали его таким образом, чтобы дистальное кольцо располагалось на передней стенке культи. Затем стержнем прокалывали переднюю стенку культи, вводили его в просвет аппарата и фиксировали на аппарате. Сшивающие кольца соединялись и

прошивались, аппарат извлекался из просвета кишки. Полиэтиленовый “рукав” отсекался в 5-6 см от края ануса.

Сшивающие кольца вместе с полиэтиленевым рукавом, как правило, самостоятельно отходили из прямой кишки вместе с кишечным содержимым на 7-8 сутки, в случае задержки – извлекались.

Результаты. Клинические проявления несостоятельности анастомоза, выражавшиеся в выделении гнойного содержимого из области анастомоза, выявлены у 2 (4,2%) больных основной группы. В обоих случаях выявлены дефекты колоректального анастомоза на протяжении 10-15мм. У обоих больных они были ликвидированы консервативными способами. Еще у 4 больных при ректороманоскопии и проктографии выявлены затеки от 4 до 10 мм, заканчивающиеся слепо на глубине 10-15 мм. При наложении анастомоза с помощью аппарата АК-2 классическим способом несостоятельность имела место у 6 (12,5%) больных, в том числе у одного больного развился перитонит. У 3 больных – абсцессы малого таза и свищи, и у 2 больных небольшие затеки, выявленные при ректороманоскопии или проктографии.

При использовании скрепочных циркулярных сшивающих аппаратов

несостоятельность анастомоза имела место у 4 (9,2%) больных. В одном случае несостоятельность задней полуокружности анастомоза сопровождалась развитием гнойных затеков и перитонитом, в связи с чем, потребовалось произвести релапаротомию, санацию и дренирование малого таза и брюшной полости с наложением двуствольной илеостомы.

У 3 других пациентов несостоятельность соустья была выявлена на 7-8 сутки при пальцевом исследовании и проктографии, лечение у них было ограничено консервативными способами.

Выводы. Разработанный «способ защиты анастомоза» при формировании колоректальных анастомозов после выполнения передних резекций прямой кишки или реконструктивно-восстановительных операций позволяет снизить количество несостоятельностей межкишечных соустий и материальные затраты на лечение больных.

Ссылка на основную публикацию
Что такое джп
Гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей – это недуг, который характеризуется нехваткой желчи во время переработки еды. Развивается недуг оттого, что желчный...
Что сделать чтобы голос охрип без крика быстро
Как говорят в народе: «Голос – струны души». Он настолько индивидуален, что найти второй такой же нельзя. Обладатели грудного природного...
Что сделать чтобы камень вышел из почки быстрее
Мочекаменная болезнь – распространенная патология почек в разных возрастных группах населения. Заболевание способно долгое время протекать бессимптомно, человек не подозревает...
Что такое дисграфия у детей 8 лет
Дисграфия – это частичное расстройство процесса письма, связанное с недостаточной сформированностью (или распадом) психических функций, участвующих в реализации и контроле...
Adblock detector