Что делать если у ребенка запоры в 2 года

Что делать если у ребенка запоры в 2 года

Поделиться с друзьями

Запор является распространенной проблемой, с которой часто сталкиваются родители и педиатры. Если у ребенка сформировался нерегулярный и твердый стул, а дефекация болезненна в течение более двух недель, можно сказать, что он страдает запором. Согласно рекомендациям Европейского и Американского педиатрических и гастроэнтерологических обществ, две недели считаются достаточно критическими для продолжительности указанных симптомов. Отсрочка терапии значительно затрудняет решение проблемы.

По имеющимся оценкам, от 4% до 36% детей в мире страдают от запоров. Наиболее частые случаи подобных нарушений обычно фиксируются в возрасте от 2 до 4 лет, а также нередко наблюдаются у учеников начальных и средних классов.

Нормальная частота стула зависит от возраста ребенка. Таким образом, у детей от 2 до 4 лет средняя частота стула составляет от одного до двух раз в день, а после 4 лет – обычно один раз в день (хотя вполне нормально, если дефекация происходит через день).

Причин запоров у детей не менее много, чем у взрослых. Запоры могут быть функциональными или органическими. Органический запор возникает в результате заболевания, а функциональный представляет собой расстройство, характеризующееся стрессом при выделениях из кишечника, комковатым или твердым стулом, чувством неполного опорожнения и нерегулярными дефекациями без явных органических или структурных заболеваний.

Функциональными причинами запоров обычно являются:

  • неправильное питание (слишком много «быстрого» питания, несбалансированное меню и недостаточное потребление клетчатки)
  • чрезмерное потребление молока
  • смена режима
  • излишняя избирательность в еде
  • проблемы с привычками опорожнения (давление внешней среды)
  • психологический стресс
  • привычка «терпеть» (часто случается в детском саду и у детей школьного возраста из-за увлеченности другими занятиями или болей при дефекации)
  • сидячий образ жизни
  • недостаточное потребление воды
  • ощущение боли при дефекации.

Когда речь идет об органических причинах запора, причинами могут быть такие заболевания, как гипотиреоз, муковисцидоз, целиакия и многие другие. Причинами могут быть аллергия на коровье молоко и прием некоторых лекарств, например антидепрессантов, антацидов кальция и алюминия, других препаратов.

Следует отметить, что генетическая предрасположенность также может быть причиной запора. Исследования показывают, что в 30–50% случаев не менее чем у одного члена семьи имеются проблемы с запорами.

Функциональные запоры у детей встречаются гораздо чаще – и родители, безусловно, должны обращать внимание на «знаки», которыми сопровождаются запоры, например кровь в кале, расстройство желудка, недостаточная масса тела, рвота, температура. В таких случаях необходимо обратиться к врачу, чтобы определить, является ли это функциональным либо органическим запором, и как можно скорее начать соответствующую терапию.

Если функциональный запор длится до нескольких месяцев, можно говорить о хроническом запоре, который еще больше усложняет решения проблемы. Очень часто ситуация не может разрешиться сама собой, и проблему запора необходимо решать активно.

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (0)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (2)

Причиной до 5% посещений педиатра является запор. Он определяется как задержка или затруднение дефекации.

Нормальная частота и консистенция стула зависит от возраста и характера питания ребенка; есть также значительные различия между разными детьми.

У большинство (90%) здоровых новорожденных меконий отходит в первые 24 ч жизни. В течение первой недели жизни, у младенцев стул бывает в среднем от 4 до 8 раз/день; стул младенцев на грудном вскармливании как правило более частый, чем стул детей на искусственном вскармливании. В течение первых месяцев жизни, у детей на грудном вскармливании частота стула в среднем 3 раза/день, а у детей на искусственном вскармливании 2 раза/день. К 2-х летнему возраст, количество испражнений незначительно уменьшается мельше 2 раз/день. После 4 лет, составляет немного более 1 раза/день.

В общем, признаки усилий (например, натуживание) во время дефекации у маленького ребенка не означают запора. Младенцы лишь постепенно развивают мышцы, участвующие в дефекации.

Этиология

Запоры у детей делят на 2 основных типа:

Органический запор

Органические причины запора включают специфические анатомические, неврологические, токсические/метаболические или кишечные расстройства. Они редки, но их важно распознавать ( Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста).

Наиболее частой органической причиной является

Другие органические причины, которые могут проявляться в период новорожденности или позже, включают:

Аноректальные пороки развития

Патологию спинного мозга

Функциональные заболевания

Функциональный запор – затрудненное прохождение стула по причинам, не связанным с органическими.

Дети склонны к развитию функциональных запоров во время 3-х периодов:

После введения прикормов – зерновых и твердой пищи

Во время приучения к туалету

В начале обучения в школе

На каждом из этих этапов дефекация может трансформироваться в неприятный опыт.

Дети могут откладывать дефекацию из-за того что калловые массы твердые и тяжело проходят, или потому, что они не хотят прервать игру. Чтобы избежать дефекации, дети могут напрячь наружные мышцы сфинктера, проталкивая стул выше, в ректальную ампулу. Если такое поведение повторяется, прямая кишка растягивается, чтобы разместить задержанный стул. Позывы к дефекации при этом уменьшаются, а стул становится более твердым, что приводит к порочному кругу болезненных дефекаций и усилению запора. Иногда мягкий по консистенции стул проникает между стенками кишечника и плотным калом и приводит к недержанию стула (энкопрез).

У детей старшего возраста, диета с низким содержанием клетчатки может привести к твердому стулу, отхождение которого может вызвать трещины заднего прохода. Анальные трещины вызывают боль во время дефекации, что приводит к подобному порочному кругу задержки дефекации, в результате чего стул становится еще более твердым, что делает дефекацию еще более болезненной.

Читайте также:  Беспричинный кашель у женщин

Стресс, желание контроля и сексуальное насилие также относятся к функциональным причинам задержки стула и последующих запоров.

Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста

Задержка отохождения стула в первые 24-48 ч жизни

неудержимая и болезненная дефекация

Аномальные внешний вид или положение ануса

Узкий анальный канал, выявленный при пальцевом исследовании

Переднее расположение ануса

Тяжелые хронические запоры с выраженным натуживанием и болью при дефекации

Обычно нет ответа на интенсивное использование слабительных средств и натуживание

Анальное отверстие расположено не в центре пигментированной области промежности

Расчет API * указывающий на переднее расположение, которое зависит от пола:

* API (индекс анальный позиции) вычисляется следующим образом:

Девушки: расстояние от ануса до уздечки половых губ/расстояние от копчика до уздечки половых губ (нормальное среднее±SD 0,45±0,08)

Мальчики: расстояние от ануса до мошонки/расстояние от копчика до мошонки (нормальное среднее ± SD 0,54±0,07)

SD = стандартное отклонение.

Обследование

Оценка должна быть сфокусирована на дифференциации функциональных запоров от запоров органической природы.

Анамнез

История болезни новорожденных должна указывать, произошел ли полный выход мекония, и если да, то когда. Для детей более старшего возраста в истории следует отметить начало и продолжительность запоров, частоту и консистенцию стула, сроки появления симптомов – начались ли они после конкретного события, такого как введение определенных продуктов в рацион или стресс, который мог привести к задержке дефекации (например, приучение к туалету). Важные сопутствующие симптомы включают пачканье (недержание кала), дискомфорт при дефекации и кровь в стуле. Необходимо отметить состав диеты, особенно количество жидкости и волокон.

При обследовании по органам и системам нужно спросить о симптомах, которые предполагают органические причины, такие как впервые выявленное плохое сосание, гипотония и употребление меда в возрасте до 12 мес. (детский ботулизм); непереносимость холода, сухость кожи, утомляемость, длительная гипербилирубинемия новорожденных, частое мочеиспускание и чрезмерная жажда (эндокринопатии); изменение походки, боль или слабость в нижних конечностях, недержание мочи (дефекты спинного мозга); ночная потливость, лихорадка и потеря веса (рак), а также рвота, боли в животе, плохой рост, и периодические поносы (кишечные расстройства).

При сборе анамнеза жизни нужно спросить об известных заболеваниях, которые могут вызвать запор, включая муковисцидоз и целиакию. Должно быть отмечено воздействие закрепляющих препаратов или свинцовой пыли. Врачам необходимо спросить о позднем отхождении мекония в течение первых 24–48 ч жизни, а также о семейном анамнезе запоров.

Объективное обследование

Объективное обследование начинается с общей оценки уровня комфорта или расстройства ребенка и его внешнего вида (в т.ч. состояния кожи и волос). Рост и вес должны быть измерены и нанесены на диаграммы роста.

Обследование должно быть сосредоточено на животе и анальном отверстии, а также на неврологическом обследовании.

Живот проверяют на растяжение, выслушивают кишечные шумы и пальпируют на наличие образований и болезненность. Анальное отверстие проверяют на наличие трещин (стараясь не раздвигать ягодицы с такой силой, чтобы вызвать их). Пальцевое ректальное исследование проводят осторожно, чтобы проверить консистенцию стула и получить образец для тестирования на скрытую кровь. При ректальном осмотре следует отметить плотность анального отверстия и наличие или отсутствие стула в ампуле прямой кишки. Оценка включает размещение ануса и наличие пучка волос или ямочки, расположенных выше крестца.

У детей раннего возраста неврологическое обследование фокусируется на тонусе и силе мышц. У детей старшего возраста акцент делают на походку, глубокие сухожильные рефлексы и признаки слабости в нижних конечностях.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

задержка выделения мекония (свыше 24–48 ч после рождения)

гипотония и плохое сосание (предполагает детский ботулизм)

нарушения походки и глубоких сухожильных рефлексов (может означать поражение спинного мозга)

Интерпретация результатов

Первичным симптомом, предполагающим органическую причину у новорожденных, является запор с рождения; новорожденные с нормальной перистальтикой вряд ли будут иметь значительные структурные нарушения.

У детей старшего возраста ключ к разгадке органической причины включает конституциональные симптомы (в частности, потерю веса, лихорадку или рвоту), слабый рост (снижение на процентиль диаграммы роста), общий больной внешний вид и любые фокальные нарушения, обнаруженные при обследовании ( Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста). Ребенок, который выглядит здоровым, не имеющий никаких других жалоб, кроме запора, не принимающий никаких закрепляющих препаратов и имеющий нормальные результаты обследования, скорее всего имеет функциональное расстройство.

Растянутая прямая кишка, заполненная стулом, или наличие анальной трещины согласуется с функциональными запорами у ребенка, нормального по другим показателям. Запор, который развился после приема закрепляющего препарата или который совпал с изменением питания, может быть связан с этим препаратом или продуктами питания. Пищевые продукты, которые, как известно, вызывают запор, включают молочные продукты (например, молоко, сыр, йогурт), крахмалы и обработанные продукты, которые не содержат волокна. Однако если жалобы на запор возникают после приема пшеницы, стоит предположить целиакию. Анамнез, или новый стресс (новый сиблинг), или другие потенциальные причины удерживающего стул поведения у ребенка с нормальными физическими данными поддерживают функциональную этиологию.

Обследование

Для пациентов, истории болезни которых согласуются с функциональными запорами, никакие тесты не нужны, если традиционное лечение запоров дает результаты. Рентгенография брюшной полости должна быть сделана, если пациенты не реагируют на лечение или при подозрении на органические причины. Тесты на органические причины должны быть проведены на основе анамнеза и физикального обследования ( Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста):

Читайте также:  Бабушкина мария

Ирригорафия с барием, ректальная манометрия и биопсия (болезнь Гиршпрунга)

Обычный рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника; МРТ обсуждается (растянутый спинной мозг или опухоль)

Тиреостимулирующий гормон и тироксин (гипотиреоз)

Уровень содержания свица в крови (отравление свинцом)

Наиболее частые вопросы родителей маленьких детей касаются нарушений пищеварения и дефекации. Запоры у детей в любом возрасте – проблема распространенная и очень деликатная.

Далеко не каждый ребенок способен пожаловаться на отсутствие стула в течение нескольких дней и боли в животе. Если годовичок отказывается от горшка, а в более старшем возрасте ребенок игнорирует вопросы о туалете, родителям следует не пытаться лечить чадо самостоятельно, а обязательно обратиться к врачу.

Даже у “взрослых” детей – не грудного возраста – родители обязаны контролировать процесс дефекации

Что такое запор и каковы причины его появления у детей?

Запором (констипацией) называют нарушение функции толстой кишки, при котором отсутствует возможность систематически и полноценно опорожнять кишечник. Нормальная частота стула у детей составляет:

  • от 0 до 4 месяцев – от 1 до 7-10 актов дефекации в сутки;
  • от 4 месяцев до 2 лет – от 1 до 3 раз;
  • старше 2 лет допускается от 2 раз в день до 1 раза в 2 дня.

Отсутствие стула в течение трех дней и более, сложность акта дефекации (при нормальной периодичности) опасны для здоровья человека любого возраста, и в первую очередь – для детей.

Вызывают запор у ребенка нарушения в питании, гиподинамия, малое употребление чистой воды, особенно у младенцев первого месяца жизни, а также другие, более серьезные причины и заболевания. К таким относится рахит, дисбактериоз, аллергия на продукты питания, врожденный гипотиреоз, нарушения нервной регуляции функции кишечной трубки.

Немаловажное значение в развитии констипаций имеет психологический фактор. Сложная адаптация к детскому саду, приучение к горшку под давлением, нервирующая домашняя обстановка способствуют искусственной задержке стула у детей (см. также: легкая и тяжелая адаптация детей к детскому саду).

Виды и формы запоров

По патогенетическому принципу выделяют:

  • Ложные (алиментарные, псевдозапоры). Состояние, развивающееся преимущественно у грудничков по причине увеличения или недостаточного усвоения у младенца грудного молока или смеси. Такие проблемы проходят без вмешательства при упорядочении вскармливания.
  • Функциональные (дискинетические). Обусловлены еще не совершенным режимом работы кишечника грудничков.
  • Периодические (алиментарные эпизодические). Временно возникающие состояния при инфекционных болезнях у детей любого возраста. Повышение температуры тела приводит к общему обезвоживанию организма и каловых масс, что затрудняет дефекацию.
  • Органические (механические). Самые опасные запоры по причине врожденных пороков развития или приобретенных аномалий пищеварительной системы. К таким недугам относятся атрезия и стеноз толстой кишки, ее кистозное удвоение, болезнь Гиршпрунга, инвагинация кишечника, вызывающие кишечную непроходимость.

Бристольская “шкала стула”

По длительности существования запоры подразделяются на острые и хронические:

  • Острым (транзиторным) запором называется ситуация, когда на фоне систематического опорожнения кишечника возникает задержка стула на 1 или несколько дней. Как правило, причину острого запора легко обнаружить и быстро устранить.
  • Хронические (постоянные) запоры описываются трудностью дефекации, твердым сухим фрагментированным калом, нерегулярностью и значительными отрезками времени между походами в туалет в течение как минимум 3 месяцев. Именно постоянные запоры значительно снижают качество жизни ребенка.

Симптомы

Комплекс симптомов запора не отличается разнообразием. Прежде всего, это задержка стула и нарушения акта дефекации (см. также: что делать, если обнаружились прожилки крови в стуле у грудничка?). Ребенок испытывает абдоминальные боли распирающего характера, колики, метеоризм, возможно развитие признаков общей интоксикации. Однако имеются некоторые различия в зависимости от возраста.

У малышей

У младенцев до 6 месяцев запор проявляется отсутствием самостоятельной дефекации, но при этом – появлением оформленных испражнений. Нередко появляются срыгивания и рвота. Запор у годовалого ребенка характеризуется беспокойством больше обычного и плачем при дефекации, подтягиванием ножек к животику, отказом от горшка, покраснением лица.

Симптомы запоров у грудничка распознает любая мама

У детей 6-10 лет

В младшем школьном возрасте признаком запора считается отсутствие стула в течение суток и более. При опорожнении кишечника ребенок сильно нервничает, тужится и плачет (см. также: новорожденный постоянно тужится и кряхтит – что делаем?). Кал плотный, сухой, может содержать прожилки крови. Бывает боль в животе, грудной клетке, кровянистые выделения из анального отверстия.

У подростков

У детей в подростковом возрасте при хронической констипации помимо задержки стула возникает сильное вздутие живота, боли. Они также жалуются на кровотечение из прямой кишки, неприятный привкус во рту, слабость, утомляемость, отсутствие удовлетворения после дефекации, другие психоэмоциональные расстройства.

Насколько опасна патология?

Транзиторные запоры, как правило, не приводят к серьезным нарушениям самочувствия. Гораздо более опасен хронический запор. Механическое растяжение кишечной стенки увеличивает вероятность воспаления в ней, из-за чего образуются дивертикулы толстой кишки. Конгломерат каловых масс, долго находясь в кишке, твердеет и травмирует слизистую оболочку, образуя трещины и язвы.

Из-за постоянного натуживания возможно выпадение геморроидальных узлов и прямой кишки, образование анальной трещины. Чрезмерное растяжение анального сфинктера приводит к недержанию кала (рекомендуем прочитать: причины недержания кала у детей и лечение).

Как диагностируют запор?

Сам по себе диагноз «запор» ставится крайне редко. Гораздо чаще запор является одним из симптомов какого–либо заболевания. В диагностическом поиске первопричины констипации у ребенка принимают участие такие специалисты, как педиатр, детский гастроэнтеролог, невролог, детский хирург, психиатр.

Читайте также:  Кислые минеральные воды список

В тщательный сбор анамнеза, начиная с течения беременности, входит возраст дебюта заболевания, динамика патологического процесса, частота и консистенция экскрементов. При осмотре и пальпации живота обнаруживается вздутие живота, наличие каловых камней. Пальцевое исследование через анус позволяет оценить состояние ампулы прямой кишки, анального сфинктера, патологические выделения.

В лабораторно–инструментальный комплекс обследований входят различные исследования кала, копрограммы, анализы крови, УЗИ органов брюшной полости, гастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование кишечника с контрастом. Почему у ребенка возник запор, в особо сложных случаях помогают понять колоноскопия и ирригография, проводимые в стационарных условиях.

Схема лечения

В лечении запоров необходимо учитывать первопричину, характер и длительность состояния. Как помочь ребенку при запоре, чтобы не навредить?

Вылечить запор возможно, методично исполняя назначения врачей. Комплексная терапия запоров включает прием медикаментов, массаж и физические упражнения, а также лечебную диету.

Экстренная помощь в домашних условиях

Необходимость немедленной помощи обычно имеет смысл при транзиторной форме запора. Если причиной острой констипации не является серьезная патология (например, кишечная непроходимость), то лечение заключается в стимуляции очищения и опорожнения кишечника:

  1. Младенцу можно помочь, вставив в задний проход суппозиторий с глицерином – это безопасно и эффективно.
  2. С первых дней жизни срочно очистить кишечник поможет слабительная микро-клизма (например, Микролакс) либо клизма с помощью спринцовки. Делать ее можно с прохладной водой, отваром ромашки, слабым раствором соли.

Медикаменты

В практике лечения запоров используется несколько групп препаратов. Лекарства подбираются только врачом и для каждого ребенка строго индивидуально:

  • Слабительные. Согласно рекомендациям, слабительные на основе лактулозы (Дюфалак, Порталак, Нормазе) и макрогола (Форлакс) показаны даже на первом году жизни. С 3 лет возможно применение натурального препарата Фитомуцил, в составе которого – оболочка семян подорожника и сушеная мякоть сливы. Использование средств с экстрактом сенны (Сенаде, Сенадексин, Регулакс) не рекомендуется.

  • Пребиотики и пробиотики. Препараты, содержащие готовые микроорганизмы для лечения дисбактериоза кишечника и восстановления его нормальной микрофлоры (Бифидумбактерин, Лактобактерин). Применяются с первых дней жизни.
  • Спазмолитики. Устраняют кишечные спазмы, снимают колики (Дротаверин, Папаверин, суппозитории с Белладонной). Не используются до трехлетнего возраста.
  • Ферментные и желчегонные средства. Оптимизируют пищеварение, восполняют нехватку секрета поджелудочной железы, стимулируют синтез желчи. Назначаются с 5–6 лет (Панкреатин, Панзинорм, Хорфитол, Аллохол).
  • Прокинетики. Стимулируют моторику и перистальтику кишечной трубки. Разрешено применение с двухлетнего возраста, однако на практике часто используются только с 5 лет (Метоклопрамид, Домпреридон).

Народные средства

Арсенал рецептов народной медицины для лечения запоров огромен. Однако прежде чем дать ребенку какое–либо средство, необходимо посоветоваться с доктором, так как некоторые можно давать только с годовалого возраста, а некоторые – не раньше 5 и даже 8 лет.

Как послабляющие средства в народной медицине активно используются масла (льняное, оливковое, подсолнечное). Их добавляют по несколько капель в грудное молоко, смесь, любые другие продукты питания. Детям в возрасте 9–11 лет и старше рекомендуется масло в чистом виде по 10 грамм утром и вечером.

Если запор развился у ребенка в 2 года, то можно давать свекольный сок в чистом виде либо смешать с морковным. Начинать прием следует с нескольких капель и постепенно довести до чайной ложки. Хорошо помогает при хронической констипации изюмная или черносливовая вода, отвар семян подорожника, льна, плодов хмеля, детский чай с плодами фенхеля.

При запорах у грудничков целесообразно использовать чай с плодами фенхеля

Лечебная диета

Рациональное питание у детей при запорах является обязательной частью терапии (см. также: какие можно купить глицериновые свечи от запора для детей?). Режим питания и правильно подобранные продукты предотвратят запор, улучшат общее состояние ребенка, восполнят недостаток необходимых витаминов и микроэлементов. Крайне важно достаточное количество чистой питьевой воды.

При запорах у грудничков за питанием должна следить кормящая мама (подробнее в статье: как можно помочь грудничку сходить в туалет по-большому?). Общие рекомендации – овощи, фрукты, кисломолочная продукция, нежирное мясо и рыба. Малышам на искусственном вскармливании поможет смена смеси.

В питание детей годовалого и дошкольного возраста включается большое количество салатов, винегретов, любых блюд из овощей. Обязательны свежие фрукты, вареное мясо и рыба, кисломолочная продукция, мягкие сухофрукты, отруби. К рациону школьников добавляют кефир перед сном, каши и хлеб с оболочками зерна.

Детям всех возрастов и кормящим мамам категорически запрещено употреблять в пищу фаст–фуд, чипсы и сухарики, газированные напитки. Необходимо ограничить до минимума (а лучше совсем исключить) крепкий чай, кофе, кисель, каши из манной и рисовой крупы, сдобу и белый хлеб.

При проблемах с опорожнением кишечника рациональная сбалансированная диета – один из важнейших пунктов терапии

Физические упражнения и массаж

Физическая активность и массаж имеют огромное значение при лечении и профилактике запоров. Массаж в виде поглаживания животика по часовой стрелке по несколько раз в день усиливает перистальтику кишечника младенца.

Малышу от года и старше нужно двигаться как можно больше. С подросшим ребенком нужно делать ежедневную зарядку в игровой форме, включив упражнения для тренировки брюшного пресса и мышц тазового дна.

Профилактика запоров

В профилактике констипаций ведущее место отдается соблюдению режима питания и особой послабляющей диеты. Обязательно ежедневное включение в меню овощей и фруктов, муки и крупы грубого помола, отрубей, большого количества жидкости.

Физическая активность в любом виде, занятия спортом и пешие прогулки являются отличной профилактической мерой при любых нарушениях пищеварения. Будьте здоровы!

Ссылка на основную публикацию
Что делать если наглотался таблеток первая помощь
Отравление лекарствами – к сожалению, достаточно распространённая ситуация. Существует несколько причин её возникновения: Случайная ошибка в применении лекарственных препаратов. Это...
Что делать если беременная заболела ветрянкой
здравствуйте,мои дорогие!эмоции переполняют,пишу сквозь слезы взахлеб,так что если где то будут ошибки или невразумительная речь,извините. начну свою историю. мы с...
Что делать если болит правый глаз
Напряжение в области глаз Каждый сотрудник офиса хоть раз в жизни испытывал неприятное ощущение, когда глаза чувствуют усталость, которая не...
Что делать если начал крошиться зуб
Ваши зубы начали крошиться, от чего приходится скрывать улыбку или очень медленно и с осторожностью пережевывать пищу? Да, разрушение зубов...
Adblock detector